广东省电子病历系统建设现状及对病案质量的影响

卢建军 辛子艺 余俊蓉 熊 莺

1中山大学附属第一医院病案管理科，510080 广东 广州；

2中山大学附属第一医院信息数据中心，510080 广东 广州

随着公立医院绩效考核和按病种分值付费等工作的开展，国家对住院病案书写质量，尤其是病案首页质量提出了较高的要求。电子病历系统能够结构化地处理病案书写内容，从而帮助临床医生更加有条理地书写病案。客观、真实、准确、及时、完整、规范是国家对病案书写的基本要求，而电子病历系统能够在及时、完整、规范等方面帮助临床医生有效地提高病案书写质量［1］。但是在医院实际工作中，一些因素阻碍了医院的电子病历系统建设，比如电子病历系统建设通常需要投入大量的人力、财力和物力，这对医院开展电子病历系统建设造成一些阻碍，然而电子病历对于提高病案质量的作用究竟有多大，尚无相关研究结果。目前国内还没有研究者在省级区域范围内评估电子病历水平对于病案质量的影响［2］，这也在一定程度上影响了各个医院对电子病历系统建设的重视程度。为此，我们开展了广东省公立医院电子病历水平和住院病案书写质量横断面调查研究，旨在了解广东省电子病历水平现状，评估电子病历水平对提高住院病案质量的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次调研工作由广东省病历质量控制中心组织实施，采用横断面调查的方法，选择广东省20个地市，共60家参与了国家公立医院绩效考核的医院为调查对象，对其电子病历水平和住院病案质量进行调研。本次调研专家组由来自广东省卫生健康委事务中心和广东省18家三甲医院的37位病案质控、病案管理及医院信息专家组成。专家被分为10个小组，并接受检查工作培训。调查内容：1）病案书写质量，包括病案书写内容是否客观、真实、准确、及时、完整和规范；各项记录是否符合医疗质量安全核心制度相关要求；国家病案管理指标相关内容书写情况等。2）电子病历建设情况，由医院信息专家根据2020年、2021年广东省电子病历评级结果及医疗机构上报的自评材料，开展关键功能项建设情况现场调研。

1.2 研究方法

1.2.1 病案质量抽查方法及依据

采用电子检查表进行病案质量抽查，由专家根据病案抽查情况现场填写录入。病案抽样方法为：在每个地市抽取3家医院，优先选择各地市所属病历质控中心挂靠单位及地区具有代表性医疗机构；抽取各调研医院出院日期为2021年9月1日至9月30日的住院病案；抽查病案应包括手术科病案5份，非手术科病案5份，死亡病案3份，有转科记录病案3份，妇产科、儿科病案各2份，共20份病案；检查专家从中抽取10份病案完成检查，必要时可现场增加抽查病案。调研依据主要为《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范》《医疗质量安全核心制度要点》和《病案管理质量控制指标（2021年版）》。

1.2.2 电子病历建设水平检查方法

电子病历建设情况由专家现场考察，主要检查对应电子病历评级关键功能项。现场调研要求医疗机构首先进行对标自查，专家以人员访谈、功能演示、资料查阅等方式进行电子病历系统实际应用情况调查。调研依据为《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0对医院电子病历建设情况和住院病案质量进行分析。非正态分布定量资料用（M±Q）表示，2组间比较采用Mann-whitney U秩和检验，多组间比较采用Kruskal-wallis秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 广东省公立医院电子病历建设情况

本研究实地调研了广东省20个地级市共60家公立医院。其中，调研三级医院23家，共抽查239份住院病案；调研二级医院37家，共抽查390份住院病案。在电子病历评级方面，23家三级医院电子病历评级均为3级及以上，而37家二级医院尚无电子病历评级为5级的医院；在病案质控信息化参与方面，23家三级医院中，多数医院（69.6%）在病案质控中采用人工结合信息系统质控的方式；而在37家二级医院中，仅少数医院（27.0%）采用了人工结合信息系统质控的方式。见表1。

表1 广东省60家公立医院电子病历建设情况

2.2 电子病历建设与应用对病案书写质量的影响

根据电子病历评级和病案质控方式对调研病案进行分组，评估电子病历建设与应用对病案书写质量的影响。结果显示，不同电子病历评级组的病案质量平均分差异无统计学意义（P＞0.05），提示电子病历评级不能直接影响病案质量；而人工结合信息化质控组的病案质量得分高于仅人工质控组（P＜0.01），提示人工结合信息化质控能有效提高病案质量。见表2。

表2 电子病历系统建设对病案书写质量的影响

2.3 病案书写质量缺陷类型分析

本次病案抽检结果显示，无论在三级医院还是二级医院中，均有约30%病案存在“不合理复制病案”现象，并有超过6%病案存在主要诊断选择缺陷。可见，不合理复制病案现象、首页主要诊断选择错误、首次病程记录诊疗计划过简，以及鉴别诊断依据不足是三级医院和二级医院在病案书写中存在的共性问题。见表3。

表3 广东省60家医院抽检病案主要缺陷类型分布

3 讨论

3.1 电子病历系统建设对于病案书写质量的影响

电子病历系统建设是医院信息化的基础，而病案质控信息化是切实提高病案书写质量的有效措施［3］。电子病历系统对于病案质量的促进作用主要体现在以下几个方面。

第一，在临床医生端，电子病历能通过结构化病案的方式帮助医生更有条理地进行病案书写，从而有效提高了病案的及时性、完整性和规范性［4］；通过电子病历首页逻辑质控功能帮助临床医生提高病案首页填写质量；还可通过临床疾病与手术编码字典库嵌入功能帮助临床医生提高病案首页主要诊断正确率。

第二，在质控部门端，电子病历能帮助病案质控部门更加有效地发现、通知和整改病案缺陷。这种作用同时反映在了病案环节质控和终末质控中。首先，在环节质控中，电子病历系统可以通过时限性提醒、完整性提醒等方式帮助临床医生提高运行病案的及时性、完整性和规范性［5］；其次，在终末质控中，电子病历能够通过质控模块帮助质控部门更有效地检查、通知和整改病案书写缺陷［6-7］，通过电子病历智能化模块帮助质控部门检查出病案内涵质量缺陷［8-9］。我们在本次调研中发现，与传统质控方式相比，采用了智能化质控医院的病案质量较高；部分医院在国家病案管理指标相关内容记录方面存在问题，考虑到这些内容提取涉及病案多个部分，仅由人工统计难以开展工作，相关数据提取工作需要电子病历系统介入。

第三，在病案管理端，电子病历无纸化归档系统、回收登记模块，以及疾病与手术编码模块能够帮助病案管理工作人员更为高效地进行病案回收、整理、编码和归档工作，从而提高工作效率［10］。此外，电子病历系统还可帮助医务部门进行单病种和临床路径管理［11］。而在医院数据报表上报、区域信息共享等方面，电子病历也起着举足轻重的作用［12-13］。

因此，电子病历建设对于病案质量的促进作用，是通过从多方面提高医院病案书写与管理水平的综合作用来实现的［14-15］。同时，本次调研结果提示，不同电子病历评级组的病案质量得分无统计学差异，而人工结合信息化质控组的病案质量得分高于仅人工质控组，提示电子病历评级作为医院信息化的基础，能提高医院的病案书写与管理综合水平，而病案质控信息化才是提高病案书写质量的有效措施。

3.2 广东省电子病历建设存在的问题及对策

在本次调研工作中，我们也发现了省内医院在电子病历建设中存在的一些问题。

第一，部分医院医疗职能管理部参与电子病历建设和实施工作不足。电子病历建设应用基本由信息部门主导和推动，造成了功能建设已完成且基本符合标准要求，但实际应用不完全贴合实际应用需求的现象，从而限制了实际应用范围。第二，职能管理部门系统应用不足。比如病案质控管理、病案归档管理、医疗环节相关控制管理等实际应用效果欠理想。第三，部分医院信息安全存在隐患。存在操作人员和核心系统的弱密码问题，部分医院未通过核心系统等保三级测评备案。第四，基层医疗机构存在信息化建设投入不足的情况。建设资金难以落实，人员不足，尤其是高水平技术人员缺乏。第五，部分医院对电子病历评价标准理解不透彻，使得功能实现不完整或不能满足要求。

对于上述问题，我们提出以下建议：一是提高认识，加强参评机构培训，建议各地市卫健局（委）应将《电子病历分级评价工作指引》培训到位；二是建议各电子病历评级申报机构认真研读理解评审标准，严肃对待评审申报工作，根据自身建设情况按实申报；三是建议各医院成立职能部门牵头参与的电子病历工作小组，全力有序地推进电子病历建设和应用实施。

本研究也存在一些不足之处，本次调研对象为广东省内参与了公立医院绩效考核的各地级市代表性医院，而这些医院的电子病历系统建设水平相对较高，这可能会使得调研结果产生一定程度的选择性偏倚。此外，本研究为横断性研究，尚未深入分析电子病历水平影响病案质量的环节过程。