老年股骨颈骨折手术患者围术期多模式联合超前镇痛的应用效果

余 超，范 宇，徐 剑，毛小金，杨渠平，王 刚

股骨颈骨折常发生于老年人，与骨质疏松、骨强度下降、老年人髋关节周围肌群退变等有关[1]。手术是治疗老年股骨颈骨折的重要手段，然而研究显示手术所导致的疼痛、创伤、麻醉，以及术后疼痛诱发的全身应激反应和炎症反应可减弱老年患者生理储备，加重围术期风险，延长术后康复时间[2-3]。因此，选择一种有效的镇痛模式降低疼痛应激对机体造成的不良影响，提高患者免疫功能，进而改善临床治疗效果成为国内外研究的热点[4]。超前镇痛和多模式镇痛是近年兴起的镇痛理念，被用于普外科、骨科、妇产科等手术的镇痛并取得了积极效果。本研究就多模式联合超前镇痛对老年股骨颈骨折手术患者炎性因子、疼痛及关节功能的影响进行分析，旨在为临床治疗提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年3月—2020年3月自贡市第一人民医院收治110例老年股骨颈骨折的临床资料。①纳入标准：均满足股骨颈骨折诊断标准[5]；美国麻醉医师协会[6]分级Ⅱ～Ⅲ级；年龄60～75岁；认可本研究且签署相关知情同意书，本研究已获得医院伦理委员会批准。②排除标准：合并肝肾功能不全者；既往有镇痛药物过敏史者；病理性骨折者；合并多发伤者；合并认知功能障碍者。根据镇痛模式的差异分为A组37例、B组33例和C组40例。A组男20例，女17例；年龄(45.96±5.74)岁；骨折部位：股骨颈19例，股骨粗隆18例；手术方式：全髋置换15例，人工股骨头置换6例，髓外固定滑动髋螺钉系统12例，髓内固定4例。B组男18例，女15例；年龄(45.85±5.78)岁；骨折部位：股骨颈20例，股骨粗隆13例；手术方式：全髋置换13例，人工股骨头置换4例，髓外固定滑动髋螺钉系统11例，髓内固定5例。C组男23例，女17例；年龄(45.74±5.76)岁；骨折部位：股骨颈23例，股骨粗隆17例；手术方式：全髋置换16例，人工股骨头置换9例，髓外固定滑动髋螺钉系统12例，髓内固定3例。3组上述一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2镇痛方法 3组均行外科手术治疗，A组采取超前镇痛，术后应用硬膜外自控镇痛，具体方式为：术毕前10 min从硬膜外注入首剂量镇痛药，控制好疼痛平面，连接硬膜外导管和微量镇痛泵，利用泵的弹性对硬膜外腔持续性注射镇痛药。药物选择：罗哌卡因200 mg、氟哌利多5 mg、吗啡3 mg，将其加入100 ml 0.9%氯化钠注射液，负荷剂量5 ml，背景输注1.5 ml/h，单次按压剂量2.5 ml，持续泵入48 h。B组采取多模式镇痛，术后应用硬膜外自控镇痛，硬膜外自控镇痛药物与方式同A组，术后当天至术后第5天口服塞来昔布，剂量为每天400 mg。术中常规进行手术切口局部封闭和股外侧皮神经阻滞，局部镇痛药物为罗哌卡因275 mg、甲泼尼龙40 mg和吗啡5 mg，将其加入100 ml 0.9%氯化钠注射液。C组采取多模式联合超前镇痛，术前48、24、2 h各口服塞来昔布400 mg。术中采取鸡尾酒式镇痛混合剂即配即用，成分与B组相同。术后采用硬膜外自控镇痛，配方与方式同A组，术后当天至术后第5天口服塞来昔布，剂量为每天400 mg。

1.3观察指标 ①疼痛程度：术后1、12、24、48 h采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[7]评价患者的疼痛程度。0分表示完全没有疼痛感，10分为无法忍受的疼痛感。②睡眠质量评分：记录所有患者出院时的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[8]评分，评价患者术后12、24和48 h的睡眠质量。该量表共有7个因子，每个因子按0～3分等级记分，评分范围0～21分，得分越高则睡眠质量越差。③髋关节Harris评分[9]：比较3组术前、术后2周和3个月的髋关节Harris评分，评分范围为0～100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，70分以下为差。④镇痛相关指标：对比3组镇痛次数、追加镇痛剂量及术后1、8、24、48 h吗啡用量。⑤炎性因子：分别于术前、术后24和48 h抽取晨起空腹肘静脉血3 ml，于30 min内在4 ℃条件下，3000 r/min离心10 min，取上清待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-1β水平；试剂盒均购自MARKET INC公司，均严格按照试剂盒说明书操作。⑥不良反应：对比3组恶心、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等发生情况，并计算不良反应发生率。

2 结果

2.1VAS评分比较 B组术后12、24、48 h的VAS评分明显低于A组，而C组术后12、24、48 h的VAS评分明显低于A组和B组(P<0.05)。见表1。

表1 3组老年股骨颈骨折术后疼痛视觉模拟评分法评分比较分)

2.2PSQI评分比较 B组术后12、24、48 h的PSQI评分低于A组，而C组术后12、24、48 h的PSQI评分低于A组和B组(P<0.05)。见表2。

表2 3组老年股骨颈骨折术后匹兹堡睡眠质量指数评分比较分)

2.3髋关节Harris评分比较 3组术前髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组术后2周和3个月的髋关节Harris评分明显高于A组，C组术后2周和3个月的髋关节Harris评分明显高于A组和B组(P<0.05)。见表3。

表3 3组老年股骨颈骨折手术前后髋关节Harris评分比较分)

2.4镇痛次数、追加镇痛剂量及吗啡用量比较 B组镇痛次数、追加镇痛剂量及术后1、8、24、48 h吗啡用量少于A组，C组镇痛次数、追加镇痛剂量及术后1、8、24、48 h吗啡用量少于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组老年股骨颈骨折镇痛次数、追加镇痛剂量及吗啡用量比较

2.5炎性因子水平比较 3组术前IL-6、IL-1β和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组术后24 h上述指标上升，术后48 h则有所下降。B组和C组术后24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α水平低于A组，C组术后24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α水平低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组老年股骨颈骨折手术前后IL-6、IL-1β和TNF-α水平比较

2.6不良反应发生率比较 A组发生恶心、皮肤瘙痒、呼吸抑制各1例，不良反应发生率为8.11%；B组发生头晕、呼吸抑制各1例，不良反应发生率为6.06%；C组发生皮肤瘙痒2例、恶心和呼吸抑制各1例，不良反应发生率为10.00%。3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

股骨颈骨折为临床常见骨折类型，由于创伤后疼痛导致了痛觉敏感的发生，且老年人在骨折后多合并睡眠不良等情况[10]。目前，股骨颈骨折术后镇痛方法有多种，包括口服药物、肌内注射、伤口局部浸润注射、外周连续神经阻滞、患者自控镇痛等。然而近年来临床实践显示，仅依靠单一镇痛模式并不能达到患者早期活动和器官功能早期恢复的最佳镇痛目标，随着手术镇痛理念的不断发展，有学者提出了平衡或模式镇痛的概念，以期改善镇痛效果，促进术后恢复[11]。

超前镇痛是指在患者脊髓出现痛觉敏感前，通过镇痛药物阻止外周损伤冲动传递至中枢神经系统，使其处于中枢敏化阈值以下的镇痛方式[12]。多模式镇痛则是通过选择多种不同镇痛药物，使其镇痛机制互补，镇痛效果叠加，具有使用药物剂量少、不良反应轻等优点[13]。

本研究将多模式镇痛及超前镇痛在老年股骨颈骨折手术患者中联合应用，术前应用环氧化酶-2抑制剂塞来昔布进行超前镇痛，术中则给予局部麻醉药物缓解背角神经元兴奋性，达到降低手术疼痛程度、减少镇痛药使用剂量的目的[14-15]。同时，术后加用罗帕卡因进行镇痛，可有效阻断传递至中枢神经系统的伤害性信号，而延长镇痛时间。本研究结果显示，C组术后疼痛程度、睡眠质量、髋关节Harris评分均优于A组和B组，提示多模式联合超前镇痛可发挥不同镇痛模式的优势并提高镇痛效果，对改善老年股骨颈骨折手术患者术后疼痛和睡眠质量有重要价值。同时采用联合镇痛患者的镇痛次数、追加镇痛剂量、吗啡用量均少于采用单独镇痛模式的患者，分析其原因可能与局部浸润麻醉的阻断效果有关[16]。

手术切口的疼痛与炎症反应的激活存在密切关系，持续的切口疼痛会激活炎症反应并增加多种炎性因子的分泌，过度分泌的炎性因子可降低周围组织的痛觉阈值并促进甚至加重疼痛的发生[17]。IL-6是具有多重生物学活性的细胞因子，能够介导炎症反应的级联激活和放大；IL-1β作为一种起免疫调节作用的激素样肽类物质，是炎症前期细胞因子；TNF-α是一种多向性的促炎细胞因子，可介导细菌感染免疫应答[18-19]。本研究通过分析可知，虽然3组术后IL-6、IL-1β和TNF-α水平出现上升现象，但是C组IL-6、IL-1β和TNF-α水平始终低于其余2组。这就说明股骨颈骨折手术后，患者机体内炎性因子的分泌增多、炎症反应被激活，而联合使用超前镇痛及多模式镇痛能够更加显著的抑制炎症反应。此外，本研究还显示3组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明多模式联合超前镇痛的安全性值得肯定。

综上所述，多模式联合超前镇痛用于老年股骨颈骨折手术的效果优于单纯超前镇痛或多模式镇痛，可显著减轻术后炎症反应，改善术后疼痛程度和睡眠质量，促进髋关节功能恢复，安全性高。