同期三镜微创术联合吲哚美辛栓对胆囊结石合并胆总管结石患者的疗效

林佩璇，李佳云，逵艳

(南阳市中心医院 胆道普外科，河南 南阳 473000)

胆囊结石发病率较高，占普外科同期住院患者的13%～14%，而胆囊结石合并胆总管结石约占胆石症的11%[1]。随着国内生活方式的改变，胆囊结石的发病率较高，且发病人数呈现逐年增加趋势。有研究显示，胆囊结石发病原因可能和不良生活方式有关，胆道寄生虫与细菌的反复入侵可使胆汁中的黏蛋白及大分子物质在胆管内形成结石，本病需及时接受手术，否则严重影响患者的身心健康[2]。目前双镜联合手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效手术，已经实现了微创化的目标，极大程度减轻了手术创伤，但其存在并发症多等诸多问题。随着技术的不断改进，同期三镜联合微创术具有恢复快、创伤小等优势，成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的理想术式[3]，但术后并发症的预防依然成为临床上关注的重点。吲哚美辛栓是常用的镇痛抗炎药，其给药方便，见效快，可抑制炎症反应，进一步减轻患者术后痛苦程度。目前吲哚美辛栓广泛应用于各种手术术后，临床应用效果较理想。本研究选取96例胆囊结石合并胆总管结石患者应用同期三镜联合微创术联合吲哚美辛栓治疗，旨在观察两种方法的协同效果，并评价效果及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年2月至2022年2月在南阳市中心医院就诊的96例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象。(1)纳入标准：①符合胆囊结石合并胆总管结石诊断标准[4]；②肝功能分级Child-Pugh分级A级或B级；③符合同期三镜联合微创手术适应证；④临床资料完整；⑤患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①精神疾病；②危及性命的疾病；③ 2次及以上的复发肝胆管结石；④恶性肿瘤；⑤严重器官病变；⑥术后拒绝随访；⑦处于妊娠或哺乳期的女性；⑧碘过敏；⑨既往接受手术或介入治疗；⑩肝胆管肿瘤。依据随机数字表法将入选患者分为观察组及对照组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法对照组接受同期三镜微创术治疗，手术方法如下。患者保持平卧状态，并对其实施全身麻醉，手术床右侧将其抬高30°，头端抬高30°，建立人工气腹，维持腹腔内压约13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脐下1 cm切孔作为观察孔，主操作孔为剑突下约2 cm切孔，右侧腋前线和右锁骨中线之间右肋缘下约2 cm处的切孔作为副操作孔，方法为三孔法，根据实际调整副操作孔位置，必要时取右侧腋前线右肋缘下约2 cm处切孔作为第二副操作孔，方法应用四孔法。切除胆囊，切除方法为逆行切除法，分离胆囊三角，游离胆囊管，充分游离胆囊动脉并切断，胆囊管夹闭后暂时不切断，如胆囊呈现明显增大趋势，对手术操作造成影响，可将胆囊从胆囊床上游离下来，将胆总管前腹膜切除，胆总管上段轴向切开，切口长度为0.5～1.0 cm，应用胆道镜探查肝内外胆管，冲洗并取石，或应用胆道镜网篮取石，将胆道给予冲洗，检查胆道镜，确认无结石残留，借助胆道镜将0.33 mm导丝经乳头开口放置在十二指肠腔约20 cm处。患者头部向左侧偏移，将十二指肠镜插入十二指肠，拉镜后寻找十二指肠主乳头及导丝，操作通道内送入套扎器，调整胆道镜内导丝，使其先端进入圈套器，回抽圈套器，进而带出导丝，再沿导丝送入鼻肠管至胆总管内，撤除胆道镜及十二指肠镜。调整鼻胆管的位置，使其端位于肝门部，口端经鼻孔引流至体外，将腹腔冲洗干净，将胆总管缝合，留置温氏孔引流。术后3 d完成相关检查工作，排除胰腺炎等疾病，拔除鼻胆管、温氏孔引流管。观察组患者先接受同期三镜微创术治疗，手术方法与对照组相同，在患者术后，使用50 mg吲哚美辛栓(朝阳富祥药业有限公司，国药准字H21024528)塞肛，每晚1次，连续治疗7 d。

1.3 观察指标(1)术后效果：评价指标包括术后肛门排气时间、禁食时间、住院时间。(2)炎症因子：采取患者治疗前后的空腹静脉血3 mL，离心静置，置于冰箱中待测，应用酶联免疫吸附试验对肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8水平。(3)并发症：包括胆管狭窄、切口感染、残留结石。

1.4 疗效评价疗效评价如下[5]：治疗后，患者经CT检查显示体内无残留结石，症状全部消失，为显效；治疗后，患者经CT检查显示体内存在少量的残留结石，症状有所好转，为有效；治疗后，患者经CT检查显示体内仍然存在较多的残留结石，症状未见消失或呈现明显加重趋势。总有效率为显效、有效例数之和占总例数的百分比。

2 结果

2.1 手术总有效率观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术总有效率比较(n，%)

2.2 术后效果观察组术后禁食时间、排气时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后效果比较

2.3 炎症因子干预前，两组炎症因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组TNF-α、IL-6 、IL-8水平降低，且观察组上述指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎症因子比较

2.4 并发症观察组胆管狭窄1例，残留结石1例，对照组胆管狭窄3例，切口感染1例，残留结石1例。观察组并发症总发生率为4.17%，低于对照组的10.42%，差异无统计学意义(χ2=1.387，P=0.239)。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石属于消化系统疾病，本病病程较长[6]，发病时患者具有明显的临床表现，随着疾病进展，患者发生胆源性胰腺炎的风险较高[7]，可对患者生命质量和安全造成影响。目前，微创手术广泛应用于胆囊结石合并胆总管结石的治疗中[8]，其中双镜治疗本病可减少机体创伤，有助于完成体内病灶的诊断和治疗，但该手术易受多种因素的影响，逆行感染、结石再发风险较高，可能使手术时间延长和术后疼痛加剧[9-10]，故需寻找有效的手术治疗方法。

随着微创技术的不断进步，同期三镜微创手术应运而生[11]，其能在腹腔镜下一次性完成手术操作，避免患者遭受二次伤害，能够在直视下取净结石[12]，减少手术对胆管及十二指肠造成的损伤，可将胆总管1期加以缝合，避免胆管功能的紊乱和电解质失衡。但术后患者仍然存在疼痛感，术后病灶部位易出现炎症反应[13]，进而引发术后感染等并发症，疼痛和炎症反应均会影响患者术后恢复，从而不利于患者预后。吲哚美辛栓属于甾体类抗炎镇痛类药物，其主要用药部位为肛门，能起到局部缓释的作用[14]，降低患者病灶部位因手术创伤及病灶损伤所致的炎症反应，患者局部内皮细胞损伤降低，疼痛感减轻，能提高手术效果。本研究结果显示，观察组的总有效率高于对照组，术后排气、术后禁食、住院时间较短。同时两组患者治疗后的TNF-α、IL-6、IL-8水平较治疗前降低，且观察组低于对照组。说明在同期三镜微创手术术后给予吲哚美辛栓可减轻患者病灶局部的炎症反应，降低术中创伤所致的组织粘连风险，提高患者的术后康复意识，进一步缩短了患者的康复时间。本研究结果显示，两组并发症总发生率无明显差异，表明同期三镜微创术后加用吲哚美辛栓能够控制炎症反应，与其他研究结果[15]一致，同时并发症发生风险未增加，证明两种方法联合具有一定的安全性和可行性。

综上所述，同期三镜微创手术联合吲哚美辛栓能够有效提升胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗有效率，抑制患者的炎症反应，促进患者快速康复，手术效果理想。然而，本研究存在样本量不足的问题，期望今后扩大样本量进行更深入的研究。