京都胃炎分类在早期胃癌筛查中的应用——5 例早期胃癌的诊治体会

杨洋，张晓明

（河北省保定市第一中心医院消化二科，河北 保定 071000）

0 引言

胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，无论发病率还是死亡率均跃居恶性肿瘤的第2 位。如何在日常胃镜检查时发现早期病变是目前临床的焦点和难点。依据中村恭一的胃癌三角理论，胃癌发生与背景黏膜状态相关，即萎缩、肠化的黏膜发生分化型胃癌，非萎缩的黏膜发生未分化型胃癌。日本内镜学会推出京都胃炎分类评分[1]，进行胃癌风险评估。现回顾临床工作中5 例早期胃癌的诊治过程。

1 病例资料

【例1】男，60 岁，主因发现胃黏膜病变4 天入院。既往冠心病病史10 年、2 型糖尿病病史3年。入院前4 天因腹部不适于当地胃镜示慢性萎缩性胃炎、胃体后壁病变，为行内镜治疗而来我院。胃功能三项：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 2.11，胃泌素-17 1.30 pmol/L。根据普通白光胃镜进行胃癌风险评估：0-3 萎缩，有肠上皮化生（胃体，胃窦），无皱襞肿大，无鸡皮样改变，弥漫性发红（重度），京都胃炎分类总分：6 分。精查胃镜：胃体后壁可见大小约1.5cm×1.5cm 的Ⅱc 型病变（见图1）。放大内镜结合窄带成像内镜（NBI-ME）：病变边界线（Demarcation line，DL）（+），腺管结构扭曲变形，微血管增粗，部分区域形成网格状（见图2）。予以胃黏膜剥离术（Endoscopic submncosal dissection，ESD）治疗，术后病理：（胃体ESD）高—中分化腺癌，癌组织侵及粘膜肌但未浸透，周围粘膜呈重度肠化重度萎缩，基底及水平切缘阴性。

图1 白光胃镜图像

图2 放大胃镜图像

【例2】男，73 岁，主因间断腹胀1 个月入院。既往阵发性房颤病史13 年。入院前1 个月出现腹胀，以上腹部为主，进食后明显，无恶心呕吐、反酸烧心等不适，胃镜示萎缩性胃炎伴糜烂、胃体粘膜病变，为行内镜治疗而来我院。胃功能三项：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 3.1，胃泌素-17 0.70 pmol/L。胃癌风险评估：0-3 萎缩，无肠上皮化生，有皱襞肿大，无鸡皮样改变，弥漫性发红（重度），京都胃炎分类总分：5 分。精查胃镜：胃体上部后壁可见大小约1.5cm × 1.5cm 的Ⅱa+Ⅱc 型病变。NBI-ME：DL（+），微血管增粗、紊乱，腺管结构紊乱。予以ESD 治疗，术后病理：（胃体ESD）高分化腺癌，周围粘膜呈萎缩性改变伴肠化，基底及水平切缘阴性。

【例3】男，78 岁，主因发现胃黏膜病变1 个月入院。既往高血压病史30 年。入院前1 个月患者因腹痛就诊当地医院胃镜示胃角粘膜病变，为行内镜治疗入院。胃功能三项：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ8.1，胃泌素-17 1.10 pmol/L。胃癌风险评估：0-3萎缩，有肠上皮化生（胃体、胃窦），无皱襞肿大，无鸡皮样改变，弥漫性发红（重度），京都胃炎分类总分：6 分。精查胃镜：胃角粗糙不平，可见大小约3.0cm×3.0cm Ⅱb 型病变，可见自发性出血。NBI-ME：DL（+），腺管结构呈绒毛状，排列紊乱，微血管增粗、扭曲。予以ESD 治疗，术后病理：（胃角ESD）高级别上皮内瘤变，局部癌变（高分化腺癌），癌组织紧邻黏膜肌层，周围粘膜显慢性炎，伴轻度萎缩及肠化，基底及水平切缘阴性。

【例4】男，50 岁，主因间断恶心、呕吐1 个月入院。既往体健。入院前1 个月患者出现恶心、呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，无反酸、烧心、腹痛等不适，胃镜示非萎缩性胃炎伴糜烂，为求内镜治疗入院。胃功能三项：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 11.81，胃泌素-17 7.39 pmol/L。胃癌风险评估：C-2 萎缩，有肠上皮化生（胃窦），无皱襞肿大，无鸡皮样改变，弥漫性发红（重度），京都胃炎分类总分：4 分。精查胃镜：胃窦前壁可见一处大小约1.5cm×1.5cm Ⅱc型病变。NBI-ME：DL（+），腺管结构呈绒毛状，排列、分布紊乱，表面大量白色不透明物质沉积，微血管观察不清。予以ESD 治疗，术后病理：（胃窦ESD）高级别上皮内瘤变，周围粘膜呈萎缩性改变，基底及水平切缘阴性。

【例5】男，69 岁，主因发现胃黏膜病变1 周入院。既往慢性阻塞性疾病病史10 年。入院前1 周当地胃镜示胃窦后壁粘膜病变，色泽发红，边缘隆起，为行内镜治疗入院。胃功能三项：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ 18.66，胃泌素-17 0.52 pmol/L。胃癌风险评估：0-1 萎缩，有肠上皮化生（胃窦、胃体），无皱襞肿大，无鸡皮样改变，无弥漫性发红，京都胃炎分类总分：4 分。精查胃镜：胃窦后壁可见一处大小约3.0cm×4.0cm Ⅱc 型病变。NBI-ME：DL（+），腺管结构紊乱，微血管增粗，相互连接呈网格状。予以ESD 治疗，术后病理：（胃窦后壁ESD）高—中分化腺癌，周围粘膜呈重度肠化重度萎缩，基底及水平切缘阴性。

2 讨论

早期胃癌的患者多数没有症状，或是非特异的腹痛、餐后饱胀不适、嗳气、早饱等消化不良症状，临床不易与慢性胃炎、消化性溃疡等疾病相鉴别。我国尚未开展大规模的普通人群的胃癌普筛计划。因此现阶段针对胃癌高危人群的重点筛查是临床工作的现状。我国《早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[2]建议符合以下第1 条和第2-6 条中任一条者列为胃癌高危人群：①年龄40 岁以上；②胃癌高发地区人群；③幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染者；④既往有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡等癌前病变；⑤胃癌患者一级亲属；⑥存在胃癌其他危险因素（高盐、腌制因素、吸烟、饮酒等）。目前我国Hp 感染率仍达50%，以此所计算的高危人群数字也是极其庞大的。

胃黏膜萎缩和肠化生是公认的胃癌的癌前状态，胃癌发生风险与萎缩、肠化生范围相关。Rugge等[3]研究纳入1775 例患者进行胃镜随访（平均随访55 个月），发现胃黏膜上皮内瘤变及癌均发生在胃炎评价系统、基于肠化生的胃炎评价系统Ⅲ-Ⅳ期即广泛胃黏膜（胃体胃窦）中重度萎缩、肠化患者。提示在胃黏膜萎缩、肠化的患者人群中进行胃镜检查可以提高早期胃癌的检出率。欧美国家目前仍是基于新悉尼胃炎分类的常规胃黏膜活检，分别于胃角、胃窦大小弯、胃体大小弯各1 块，采用直观模拟评分法评估有无Hp、慢性炎症病变、活动性、萎缩和肠化程度。这种通过黏膜活检的方法虽然客观准确，但耗时较长，还会增加消化道出血风险。

血清学检查具有无创、快速、可反复重复检测的特点，近年来得到临床医师的青睐。通过检测血清胃蛋白酶原及胃泌素-17 的水平评估胃黏膜萎缩的范围、程度及胃癌风险。我国一项大样本、多中心的研究，基于15000 例胃癌风险人群的结果显示胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ<3.89、胃泌素-17>1.5 pmol/L时，胃癌发生风险显著增高。在此基础上结合年龄、性别、Hp 感染等因素建立了新型胃癌筛查评分系统，总分0~23 分，0~11 分为胃癌低危人群，12~16分为胃癌中危人群，17~23 分为胃癌高危人群[4]。谢晓岚等[5]采用该评分系统对卫生系统健康体检人群进行危险分层，在6955 例胃镜检查中发现胃癌57 例、食管癌21 例，其中早期癌总例数34 例，早期癌检出率43.59%。本组5 例患者新型胃癌筛查评分分别为14 分、18 分、15 分、15 分、15 分，均属于中高危人群。但血清学检查目前在我国费用仍较高，需要在胃镜检查之外额外缴费，增加了患者的经济负担。

在普通白光胃镜检查时同步评估胃癌风险，针对高危人群进一步染色、放大胃镜可以起到节省费用、提高效率。日本学者在既往研究基础上设计京都胃炎评分。该评分纳入萎缩、肠上皮化生、皱襞肿大、鸡皮样改变、弥漫性发红等5 项内镜表现。内镜下萎缩依据胃黏膜颜色发白、皱襞消失及血管透见诊断，并根据木村-竹本分类分为闭合型（closed type，C 型）和开放型（open type，O 型）。C0-C1 赋值0 分，C2-C3 赋值1 分，O1-O3 赋值2分。肠化生内镜下表现：胃窦部灰白色扁平隆起，可累及胃体。无肠上皮化生，赋值0 分，肠上皮化生局限于胃窦，赋值1 分，肠上皮化生扩散至胃体，赋值2 分。皱襞肿大定义：明显增粗的皱襞，送气后皱襞不消失。充分送气下皱襞宽度在4mm 以下，赋值0 分，充分送气下皱襞宽度在5mm 以上，赋值1 分。鸡皮样改变定义：位于胃窦的密集分布的均一颗粒样隆起。无鸡皮样改变，赋值0 分，有鸡皮样改变，赋值1 分。弥漫性发红为胃体部连续的、具有一定范围的均匀颜色发红。见到规则排列的集合细静脉（regular arrangement of collecting venules，RAC），无弥漫性发红，赋值0 分。轻度发红，部分区域可见RAC，赋值1 分。RAC 消失，可见连续的，具有一定范围的均匀发红，赋值2 分。Sugimoto 等[6]研究结果显示胃癌组京都胃炎分类评分高于对照组[（4.8±1.1）比（3.8±1.1）]，认为评分4 分以上提示胃癌风险升高。Toyoshima等[7]研究也得出相似的结论，胃癌组评分高于对照 组[（5.629±1.149）比（4.687±1.637）]，并 显示可对病变组织分型进行预测。如积分>2 分（计分法则：年龄大于65 岁 +2 分，男性 +1 分，存在内镜下肠上皮化生 +1 分，存在皱襞增大-1 分）诊断分化型胃癌的敏感度81.7%，特异度71.8%，准确率78.8%。本组纳入病例平均京都胃炎评分5 分，ESD 病理也证实均是分化型胃癌。

总之，京都胃炎评分有利于普通胃镜检查时发现胃癌高危人群，指导针对性检出病变及靶向活检。