结直肠癌患者术前基础疾病与淋巴结转移的关系

谭杨波，巫佳明，陈龙，吕永昌

（广西科技大学医学部，广西 柳州 545005）

0 引言

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球恶性肿瘤中居第三位，死亡率居第四位。在全球范围内每年新发CRC约120 万例，死亡60 万例[1]。在国内的消化道肿瘤发病率也排在首位[2]，且我国的发病率明显高于其他国家和地区[3]。手术治疗目前仍然是治疗结直肠癌的最主要的方式。但CRC 患者发生了淋巴结转移对于患者术后的五年生存率有重要的影响[4-5]，而是否存在淋巴结转移及其转移的程度与手术后的疗效和预后均密切相关[6-7]。

本研究项目选择了2010 年2 月至2020 年6月广西科技大学第二附属医院普通外科的218 例CRC 完整的患者术前基础疾病，细胞免疫功能和淋巴结转移等临床资料，对其进行回顾性研究分析,探讨结直肠癌患者的淋巴结转移与术前基础疾病，细胞免疫功能的关系, 从而研究发现影响CRC 淋巴结转移的高危因素。

1 材料和方法

1.1 材料

通过广西科技大学第二附属医院普通外科收集2010 年2 月至2020 年6 月的218 例CRC 手术前的临床病理资料, 通过科室电脑查阅病案, 搜集患者的术前完整的CD4+，CD8+T 淋巴细胞免疫功能，术前基础疾病和淋巴结转移等指标。

1.2 方法

CRC 术前基础疾病包括术前是否有糖尿病、是否有呼吸系统疾病和是否有心血管疾病等可以通过血糖检查、胸正侧位片检查和心电图检查等入院常规检查诊断，有阳性指征者进行进一步确诊检查；或者护士利用入院宣教的机会，对患者进行入院问卷调查，筛选出存在上述疾病的慢病患者。检验科对CRC 患者外周血常规检查，将CD4+T 淋巴细胞计数低于正常值或CD4+/CD8+比值低于正常值判定为患者细胞免疫功能低下。

1.3 纳入标准，排除标准及细胞免疫检验指标正常值范围

纳入标准: (1) 所有患者均行手术治疗，完整切除大肠肿瘤标本；(2) 每例标本检出淋巴结数≥12枚；(3) 患者细胞免疫资料和术前基础疾病病例资料完整；(4) 所有病理标本均经病理科明确诊断有无淋巴结转移。

排除标准：(1)大肠多原发癌；(2)结肠癌术后复发病人；(3)患者细胞免疫资料和术前基础疾病病例资料不完整者。

检验指标的正常值范围：细胞免疫CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的正常值分别为320-1250 个/μL，550-1440 个/μL 和0.9-2.0。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 统计软件包进行统计学分析。术前是否细胞免疫功能低下、是否患糖尿病、是否吸烟史合并呼吸系统疾病、是否有术前心血管病和淋巴结转移的比较采用χ2检验；对卡方检验淋巴结转移有影响的因素进行Logistic 回归分析。P<0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

CRC 术前基础疾病和细胞免疫功能对淋巴结转移的影响：术前心血管病分组的患者淋巴结转移差异无统计学意义（P>0.05）；术前患有糖尿病,术前有吸烟史合并呼吸系统疾病和患者细胞免疫功能低下对淋巴结转移，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 术前基础疾病对淋巴结转移影响因素分析

CRC 淋巴结转移影响因素的Logistic 多因素回归分析：术前细胞免疫功能低下和术前有吸烟史合并呼吸系统疾病是导致细胞免疫功能低下的独 立 危 险 因 素（OR=3.423、P<0.05;OR=36.656、P<0.01）。见表2。

表2 CRC 淋巴结转移的Logistic 多因素回归分析

3 讨论

国内外已有研究表明，糖尿病与结直肠癌的发生密切相关[8-10]，但是CRC 发生淋巴结转移与糖尿病的关系却罕见报道。本次研究发现: 术前患有糖尿病与CRC 淋巴结转移显著相关，但不是独立危险因素。目前认为其机制可能是：①糖尿病的高胰岛素血症增加了胰岛素样生长因子（IGF-1）的生物活性，而多种肿瘤的发生发展包括淋巴结的转移均与IGF-1 密切相关[11]；机体的高胰岛素血症可直接刺激肿瘤细胞的生长繁殖，提高肿瘤细胞的迁移能力，使肿瘤的发展进程加速。②糖尿病患者处于高血糖状态，而高血糖的环境类似于给CRC肿瘤细胞提供了一个高营养培养基的生长环境，促进CRC 淋巴结转移发生和发展。

有关流行病学调查显示：吸烟是肺癌、膀胱癌、结直肠癌等多种疾病的危险因素。本次研究发现，有吸烟史合并呼吸系统疾病的CRC 比不吸烟者更容易发生淋巴结转移，吸烟史合并呼吸系统疾病是影响CRC 发生淋巴结转移的独立危险因素。其机制可能有以下几点：①吸烟可以使机体产生免疫抑制从而使肿瘤细胞躲过机体的免疫识别。②吸烟能够激活肿瘤血管生成因子，使结直肠生成炎性肿瘤。③吸烟所产生的尼古丁等致癌物质可使DNA错配修复基因高甲基化表达导致结直肠癌的发生，致癌物质还可以损伤结直肠细胞的DNA 序列导致基因突变。④吸烟还可以抑制人体的代谢激酶解毒作用从而增加结直肠癌的患病风险[12]。因此戒烟对于抑制结直肠癌的发生发展均具有明显的临床意义。

大量研究表明[13-15]：肿瘤与免疫关系密切，尤其是细胞免疫，其中以T 淋巴细胞介导的细胞免疫尤为重要，不同的T 淋巴细胞亚群具有不同的细胞免疫功能，其中CD4+,CD8+T 淋巴细胞介导的细胞免疫起主导作用。本次研究发现：CRC 细胞免疫功能低下者更容易发生淋巴结转移，细胞免疫功能低下是影响CRC 淋巴结转移的独立危险因素。鞠冬阳[16]等人研究发现：早期肿瘤未侵及淋巴系统时，机体中的CD8+T 淋巴细胞变化不显著；一旦肿瘤侵及淋巴系统时，由于肿瘤细胞和淋巴系统广泛接触，致使CD8+T 淋巴细胞不断增多，致使细胞免疫功能日渐衰退。此外，随着肿瘤的发展，细胞免疫和NK 细胞功能进一步受到抑制，癌细胞可能获得淋巴细胞的“伪装”，逃避人体免疫系统的识别和杀伤，更易进入淋巴结，形成转移。

综上所述，目前结直肠癌严重地威胁着人们的生命，尽管外科手术技术的快速发展，使得结直肠癌患者的生存率大大提高，但仍然有许多的因素譬如淋巴结转移影响着CRC 的预后。因此我们需要研究糖尿病，吸烟史和细胞免疫功能等因素与淋巴结转移的关系，探索其发生机制，对存在的高危因素进行术前干预和术后早期处理，从而最大程度地改善患者的预后，提高其生存的质量。