白蛋白相关比值对儿童脓毒症预后的预测价值

白新凤，徐梅先，曹利静，康 磊，赵 欣

(河北医科大学附属河北省儿童医院重症医学一科，河北 石家庄 050031)

脓毒症是全球重要的公共卫生问题，病死率在世界范围内仍高达30%～60%[1]，是儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)死亡的主要原因。对于脓毒症的预后，特别是在脓毒症的早期，还缺乏特异度或敏感度高的指标来预测。白细胞计数(white blood cell count,WBC)、中性粒细胞计数(neutrophil count,NEU)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、血乳酸(blood lactic acid,Lac)及血清白蛋白(serum albumin,ALB)广泛用于PICU患儿，但用于评估小儿脓毒症死亡风险的报道很少，如何根据这些数据来评估脓毒症患儿的预后仍然是临床医生面临的挑战。本研究通过分析ALB及其与炎症因子的关系，探究ALB及相关比值对儿童脓毒症死亡的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性研究方法，收集2015年5月—2020年5月河北医科大学附属河北省儿童医院PICU收治的脓毒症患儿193例作为研究对象，入组标准：符合Sepsis3.0诊断标准。排除标准：①恶性肿瘤、血液系统疾病患儿；②接受化疗、糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗的患儿；③入院前短期内有大量失血或输血史的患儿；④中断治疗、自动出院的患儿。

本研究经医院伦理委员会批准通过(伦理号2018013)。

1.2研究指标

1.2.1一般资料 收集患儿性别、年龄、28 d生存情况。

1.2.2实验室检查指标及相关评分 记录患儿入住PICU 24 h内实验室检查指标：WBC、NEU、CRP、PCT、Lac及ALB。记录小儿死亡危险(pediatric risk of mortality Ⅲ,PRISM Ⅲ)评分。

1.3统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量数据比较采用t检验，不符合正态分布的计量数据比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验和秩和检验。相关性分析采用Spearman直线相关分析，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价ALB及相关比值对脓毒症患儿预后的预测价值，并绘制其Kaplan-Meier生存曲线，比较ALB及相关比值不同组生存时间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料比较 193例脓毒症患儿根据28 d生存情况分为存活组132例和死亡组61例。2组性别、年龄、合并脓毒性休克、机械通气、连续性血液净化治疗、1 h后抗菌治疗、感染部位分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 存活组与死亡组脓毒症患儿一般资料比较Table 1 Comparison of baseline data of children with sepsis between survival group and death group (例数，%)

2.2存活组和死亡组实验室指标及PRISM Ⅲ评分比较 死亡组PRISM Ⅲ评分高于存活组，ALB低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组WBC、NEU、CRP、PCT、Lac差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 存活组与死亡组实验室指标及PRISM Ⅲ评分比较Table 2 Comparison of laboratory indexes and PRISM Ⅲ score between survival group and death group

2.3ALB与各指标相关性分析 ALB与PRISM Ⅲ评分、NEU、CRP、Lac呈正相关(P<0.05)； ALB与WBC、PCT无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 ALB与各指标相关性分析Table 3 Correlation analysis between ALB and various indicators

2.4存活组与死亡组ALB比值分析 死亡组NEU/ALB、CRP/ALB、Lac/ALB均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 存活组与死亡组ALB比值比较Table 4 Comparison of ALB ratio between survival group and death group

2.5PRISM Ⅲ评分、ALB及ALB相关比值预测脓毒症患儿死亡的价值 ALB预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.596[95%CI(0.513,0.679),P=0.033]，截断值为29.695 g/L时，敏感度为34.8%，特异度为91.8%；PRISM Ⅲ评分预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.605 [95%CI(0.518,0.692),P=0.019]，截断值为10.815分时，敏感度为45.9%，特异度为75.0%；NEU/ALB预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.648 [95%CI(0.565,0.731),P=0.001]，截断值为0.458时，敏感度为32.8%，特异度为90.2%；CRP/ALB预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.674 [95%CI(0.587,0.760),P<0.001]，截断值为1.776时，敏感度为39.3%，特异度为95.5%。Lac/ALB预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.770 [95%CI(0.681,0.860),P<0.001]，截断值为0.122时，敏感度为70.5%，特异度为92.4%。Lac/ALB对脓毒症患儿28 d死亡的预测价值最高，且敏感度最高，特异度仅次于CRP/ALB；CRP/ALB对脓毒症患儿28 d死亡预测的特异度最高，但预测价值不及Lac/ALB，且敏感度较低。见图1。

图1 脓毒症患儿28 d死亡预测价值的ROC曲线Figure 1 ROC curve for predicting 28-day mortality in children with sepsis

2.6Kaplan-Meier生存曲线 以脓毒症患儿28 d预后为结局，ALB正常组存活率高于ALB低水平组，平均生存时间长于ALB低水平组，差异有统计学意义(P<0.05)。PRISM Ⅲ评分正常组存活率高于PRISM Ⅲ评分高水平组，平均生存时间长于PRISM Ⅲ评分高水平组，差异有统计学意义(P<0.05)。NEU/ALB正常组存活率高于NEU/ALB高水平组,平均生存时间长于NEU/ALB高水平组，差异有统计学意义(P<0.05)。CRP/ALB正常组存活率高于CRP/ALB高水平组,平均生存时间长于CRP/ALB高水平组，差异有统计学意义(P<0.05)。Lac/ALB正常组存活率高于Lac/ALB高水平组,平均生存时间长于Lac/ALB高水平组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6，图2。

表6 脓毒症患儿生存时间比较Table 6 Comparison of survival time of children with sepsis

3 讨 论

ALB反映机体的营养状况，是一种急性期蛋白，脓毒症患儿血清ALB水平出现急性下降，与预后不良相关[2]。Lac水平是循环性休克诊断、治疗评价和预后的可靠参数[3]。血清Lac主要由肝脏代谢，其升高的病理生理是复杂的[4]。这两个参数各自独立预测病死率，两者正常的高危患者可能会被错误地认为预后良好，将两者结合产生比值Lac/ALB可进一步增加预测价值。尤其对于肝肾功能异常以及营养状况较差的脓毒症患者，Lac/ALB的预后评估作用优于单独应用Lac或ALB。本研究结果显示，死亡组Lac/ALB高于存活组，差异有统计学意义。Choi等[5]研究了儿童脓毒症患者(n=90)的Lac/ALB，结果表明Lac/ALB增加与器官衰竭发展相关，对脓毒症患者的预后评估具有较高的敏感度和特异度，可以作为死亡的预测指标，在PICU环境中鉴别死亡时的ROC曲线下面积为0.867。本研究结果显示，Lac/ALB预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.770。数值差异可能与样本量不同有关。Shin等[6]从多中心检索数据进行分析，结果提示，Lac/ALB在预测28 d死亡方面显著高于单一指标。王标等[7]通过多因素Logistic回归分析证实，Lac/ALB是预测多器官功能障碍发生的独立危险因素，与脓毒症死亡之间存在显著相关性。

有研究表明，早期较高的NEU与脓毒症严重程度增加相关[8]。但NEU预测脓毒症的作用仍存在疑问，因为压力、药物、创伤和异常骨髓形成都可能导致这些变化[9]。本研究结果显示，死亡组ALB低于存活组，差异有统计学意义，但ALB预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线下面积较小，敏感度较低。对由NEU和ALB组成的与炎症反应密切相关的指标NEU/ALB进行统计分析，结果显示，预测脓毒症预后的ROC曲线下面积为0.648，高于ALB的ROC曲线下面积0.596。但NEU/ALB预测脓毒症患儿预后的敏感度较低。NEU/ALB可以作为脓毒症休克预后的预测因子[10]。Pagano等[11]研究发现，NEU/ALB是直肠癌和姑息性胰腺癌患者的预后预测因子。考虑到本研究结果NEU/ALB的敏感度并不令人满意，有必要建立一个纳入NEU/ALB多变量模型或评分系统，以更好地预测脓毒症患者的临床结局。

近年来，CRP/ALB作为反映全身炎症和营养状况的综合指标，作为感染、恶性肿瘤等疾病患者的独立预后指标被广泛研究[12]。本研究结果显示，存活组和死亡组CRP差异无统计学意义。死亡组CRP/ALB高于存活组，差异有统计学意义。Kim等[13]报道，入院时CRP/ALB与严重脓毒症或脓毒症休克患者的预后呈正相关。在一项针对经急诊室入院的老年患者的研究中，在年龄>65岁的患者中，入院时CRP/ALB与住院全因病死率相关[14]。CRP/ALB已被证明是急性胰腺炎患者死亡的预测因子[15]。CRP/ALB可以预测各种恶性肿瘤的总生存率[16]。本研究结果表明，较高的CRP/ALB与PICU患者病死率升高相关。然而，在单中心研究中，CRP/ALB预测死亡的敏感度并不高。因此，需要进行大型多中心研究来证实这些结果，并建立CRP/ALB作为危重ICU患者预测预后的有用指标。

总之，Lac/ALB、NEU/ALB、CRP/ALB是很容易获得的、敏感的预后指标，可以识别预后最差的脓毒症患儿。Lac/ALB可以作为一种新的预测因子，根据疾病的严重程度对患者进行分层。所有脓毒症患儿在进入PICU时推荐应用上述比值，特别是Lac/ALB来指导临床决策。