老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者褪黑素、AOPP水平与骨质疏松症的关系研究

卢海源，蒋海涛，史国辉，王国乙

(1.江苏省淮安市第一人民医院肾内科，江苏 淮安 223300；2.江苏省淮安市第一人民医院骨科，江苏 淮安 223300；3.华北理工大学附属医院肾内科，河北 唐山 063000)

维持性血液透析是老年慢性肾衰竭患者常用治疗方法之一，能够延长患者生存期限[1]。然而，随着透析时间延长，患者骨矿物质代谢紊乱逐渐加重，导致患者骨质疏松以及骨折风险增加，严重影响患者身体健康[2]。血液透析患者常伴有氧化应激和微炎症状态，维持性血液透析的肾衰竭患者骨代谢由多种激素和细胞因子共同调节，导致细胞核因子κB受体活化因子配体-护骨素系统异常表达，影响破骨细胞分化并诱发骨质疏松[3]。此外，健康人外周血单核细胞中无细胞因子的基因表达，不产生炎症因子，而肾衰竭患者体内毒性物质堆积可激活外周血单核细胞并诱导产生炎症因子，且机体氧化应激和炎症因子变化在骨质疏松症的发生、发展中具有重要影响[4]。褪黑素(melatonin, MT)是一种神经内分泌激素，具有抗炎、抗氧化作用，能够通过促进成骨细胞增殖、分化以及抑制破骨细胞活性影响骨代谢[5]。高级氧化蛋白产物(advanced oxidized protein products,AOPP)是一种氧化应激指标，能够损伤生物膜结构，加重机体应激反应[6]。研究发现，氧化应激和炎症反应是影响骨代谢，诱发骨质疏松的重要因素[7]。然而，老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者MT、AOPP水平与骨质疏松症的关系尚不清楚，鉴于此，本研究选取105例老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者，分析血清MT、AOPP水平与骨质疏松症的关系，以期为骨质疏松症的临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年10月—2020年10月医院收治的105例老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者，其中，男性55例，女性50例，年龄60～83岁，平均(68.36±9.44)岁，慢性肾衰竭病程1～7年，平均(4.05±6.62)年。

纳入标准：均符合《临床肾脏病诊疗学》中慢性肾衰竭诊断标准[8]；均行维持性血液透析；年龄≥60岁；透析龄≥3个月。排除标准：合并类风湿性关节炎患者；恶性肿瘤患者，血液性系统疾病患者；甲状腺疾病、类风湿性疾病患者；长期卧床不能活动患者；精神疾病患者；骨折患者。

本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署本研究知情同意书。

1.2方法 所有患者于入院后第2天采集空腹静脉血3 mL，采用Allegra X-5医用离心机(美国，贝克曼)离心(转速：3 500 r/min，时间：15 min，离心半径：10 cm)分离血清，采用放射免疫法测定血清MT水平，采用紫外分光光度法测定血清AOPP水平，试剂盒均购自上海江莱生物科技有限公司。采用Dexa Pro-1双能X线骨密度仪(上海品源博联医疗设备有限公司)测定腰椎L1～4和双侧股骨颈和Ward′s区骨密度，根据中国定量CT骨质疏松症诊断指南(2018)[9]判定骨质疏松症。统计老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者临床资料，包括性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟史、饮酒史、合并症(糖尿病、高血压、冠心病)、咖啡或碳酸饮料摄入、慢性肾衰竭病程、透析龄、血清钙、磷、骨钙素、甲状旁腺素、维生素D、肌酐、尿酸、碱性磷酸酶水平。

1.3观察指标 统计老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松症发病率。比较骨质疏松症患者和非骨质疏松症患者血清MT、AOPP水平和骨密度。分析老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者血清MT、AOPP水平与骨密度的关系。分析影响老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的因素。分析血清MT、AOPP水平预测老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的效能。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者MT、AOPP水平与骨密度的关系采用Pearson相关性分析，以Logistic回归分析探讨影响因素，采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)分析血清MT、AOPP水平预测老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1统计老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松症发病率 105例老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者中共有48例骨质疏松症，发生率为45.71%(48/105)。

2.2骨质疏松症患者和非骨质疏松症患者MT、AOPP水平和骨密度 骨质疏松症患者血清AOPP水平均高于非骨质疏松症患者(P<0.05)，血清MT和骨密度(腰椎L1～4和双侧股骨颈和Ward′s区)均低于非骨质疏松症患者(P<0.05)，见表1。

表1 骨质疏松症患者和非骨质疏松症患者MT、AOPP水平和骨密度Table 1 Levels of MT, AOPP and bone mineral density in osteoporosis patients and non-osteoporosis patients

2.3老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者MT、AOPP水平与骨密度的关系 Pearson相关性分析结果显示，老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者血清AOPP水平与不同部位骨密度均呈负相关(P<0.05)，血清MT水平与不同部位骨密度均呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者MT、AOPP水平与骨密度的关系Table 2 Relationship between MT, AOPP levels and bone mineral density in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

2.4老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的影响因素 骨质疏松症患者性别、吸烟史、饮酒史、合并症、咖啡或碳酸饮料摄入构成比以及年龄、BMI、慢性肾衰竭病程、血清钙、磷、甲状旁腺素、维生素D、肌酐、尿酸、碱性磷酸酶水平与非骨质疏松症患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，骨质疏松症患者血清骨钙素、透析龄水平与与非骨质疏松症患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 影响老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的因素Table 3 Factors affecting osteoporosis in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

将性别(男性=0，女性=1)、年龄(连续变量)、血清骨钙素(连续变量)、透析龄(连续变量)、AOPP(连续变量)、MT水平(连续变量)作为自变量，以是否为骨质疏松症(否=0，是=1)为因变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示血清AOPP、MT、透析龄、性别均是老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 Logistic多因素分析Table 4 Logistic multivariate analysis

2.5分析血清MT、AOPP水平预测老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的效能 ROC分析显示，MT、AOPP水平预测老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的最佳截断点为90.99 μmol/L和21.66 ng/L，敏感度分别为72.92%和85.42%，特异度分别为92.98%和73.68%，曲线下面积(area under curve,AUC)分别为0.859和0.713，见表5和图1。

表5 IL-17A水平预测急性呼吸窘迫综合征患者死亡的价值分析Table 5 Value analysis of IL-17A level in predicting death of patients with acute respiratory distress syndrome

图1 血清MT、AOPP水平预测老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的ROCFigure 1 ROC of serum MT and AOPP levels in predicting osteoporosis in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

3 讨 论

老年慢性肾衰竭患者机体内毒素清除能力较弱，维持性血液透析过程中常导致一系列透析并发症，其中炎症状态和氧化应激反应在并发症的发生中具有重要作用[10]。随着透析时间的延长，导致患者机体矿物质和骨代谢紊乱，引起患者骨质疏松症发生率提高[11]。骨质疏松症患者主要表现为骨量减少和骨微结构破坏，容易引发以骨折为特征的骨代谢疾病[12]。因此，分析老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者机体炎症状态和氧化应激与骨质疏松症之间的关系对于临床防治骨质疏松具有重要意义。

本研究结果显示，老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松症发生率为45.71%，与谢盈慧等[13]研究结果(41.49%)相符，说明此类患者骨质疏松症发病率较高，应引起重视。本研究中，骨质疏松症患者血清AOPP水平均高于非骨质疏松症患者，血清MT和骨密度均低于非骨质疏松症患者，且进一步Pearson相关性分析结果显示，老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者血清AOPP水平与不同部位骨密度均呈负相关，血清MT水平与不同部位骨密度均呈正相关，说明血清AOPP和MT水平与老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松症的发生密切相关。AOPP是机体氧化应激状态下白蛋白产生的一种双精氨酸蛋白质交联剂，能够通过激活核因子κB途径抑制成骨细胞样细胞的增殖和分化，导致患者骨代谢失衡，骨量减少[14]。MT是由松果体分泌的一种激素，具有清除自由基和抗氧化作用，能够通过多种途径增加骨量，促进新骨形成[15-16]。张宝桐等[17]研究发现，MT用于治疗慢性肾衰竭维持性血液透析患者能够缓解氧化应激和炎性反应。本研究中骨质疏松症患者MT水平低于非骨质疏松症患者，血清MT水平越低，越不利于骨形成。本研究Logistic多因素回归分析显示血清AOPP、MT、透析龄、性别均是老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的独立危险因素，进一步说明血清AOPP、MT水平在此类患者骨质疏松症发生中的重要影响。本研究ROC分析显示，MT、AOPP水平分别以90.99 μmol/L和21.66 ng/L为最佳截断点时，均可作为预测老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者骨质疏松的敏感指标。因此，临床治疗中应严格监测老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者血清AOPP、MT水平，建议通过补充MT降低患者氧化应激状态，降低骨质疏松症发生风险。

综上所述，老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者血清AOPP、MT水平具与骨质疏松症密切相关，临床治疗中监测二者变化，对于骨质疏松症的防治具有重要作用。然而，本研究病例选取有限，研究结果可能存在一定偏差，仍需扩大样本进行多中心研究，深入分析血清AOPP、MT水平在骨质疏松症形成中的具体作用机制。