正反例微视频反思性教学法在本科护生护患沟通能力和共情能力培养中的应用研究

张文瑜，赵 昱，曾玉莲，蚁 淳，孙晓宁，卢咏梅

护患沟通能力是护士必须具备的核心能力，共情能力作为一种特殊的沟通能力，有助于构建良好的护患关系，在校护士是临床护士的后备军，对未来的护患关系走向具有重要作用，因此积极探索提高护生共情能力和沟通能力的有效教学方法是教学改革的方向之一。正反例微视频反思性教学是将正反例参考视频与课堂上拍摄学生角色扮演的正反例微视频相结合，课后学生通过反复观看自身角色扮演的正反例微视频，进行反思并记录一种教学方法。目前的反思性教学法研究主要是学生凭借回忆进行反思，存在一部分记忆缺失问题的缺陷问题，关于借助正反微视频进行反思教学活动报告较少，为此,本研究在某高校2018级护理本科(2)班的《人文护理技能实训》实践教学中开展了为期一学期的正反例微视频反思性教学方法。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群取样的方法选取某高校护理学院2018年9月入学的两组一年级本科护生为研究对象。纳入标准：2018级一年级本科护生；已完成人文护理理论的课程。排除标准：重修学分者；请假、旷课超过3个学时者，参与课程学习，不参与考核评价。最终两个班全部护生纳入研究对象。以抛硬币法将其分为对照组和试验组，结果是1班为对照组共82人，2班为试验组共80人，两组均为大学一年级护生，学完上学期的人文护理理论课程。两个班的教材、课时、教学内容、授课老师、考核评价方法均相同，期末理论课成绩差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 试验组 随机组合为4个大组，每个大组随机组合分为6个小组，共24个小组，平均每个小组有3名或4名护生，每组选出1名护生担任组长，负责组织反思活动、收集反思实验报告、组织课后微视频拍摄等小组管理工作，同时起到护生与老师沟通的桥梁作用。每次上课只安排1个大组(6个小组)参与，每周交替；试验组于2019年3月—2019年4月接受为期9周的正反例微视频反思性教学方法学习。教学时间安排在每周星期一下午14：00～17：00进行。每周1次，每次150 min，持续9周。本次研究采用统一的录像设备拍摄视频，视频拍摄的2位研究员经过统一培训，采用统一指导语。

1.2.2 试验组开展视频反思教学改革研究过程 ①编写实验手册：由消化内科、普外科、儿科3个科室的护士长和1位人文护理沟通教授，一起编写护患沟通实验手册并参与教学过程，编写的病例选自2017年—2018年广东省某三级甲等中医院临床发生的由沟通不畅引起护患冲突的36个真实案例，并由附属医院的标准病人和临床护士进行情景模拟、角色扮演制成反例微视频，正例参考视频来自前期制作完成的课题研究[1]，且经过临床实验证实确实有效。上课地点选择在模拟病房实验室，要求每个同学统一护士服着装上课。②上课开始后的5 min内播放反例参考视频(一般3～5 min)，使护生对护患沟通有初步了解，启发护生对护患冲突的思考。③讲授(5 min)：授课老师解释此次护患沟通的背景和目的，强调角色扮演的重点是引发护患冲突的语言与非语言动作及处理方式。④演练(10 min)：授课老师将实验册上6个护患沟通案例编号写小纸条上；由6个小组组长进行随机抽签。小组自行决定角色分配，每个护生都必须参与。角色扮演者需要扮演正反例沟通方式，并采取相应的沟通方式体现出角色当时的情绪，反例扮演需重点表现冲突的爆发场景，正例扮演需要表现出化解护患冲突的处理方式。每组10 min的准备时间，有1名研究员负责6个小组的全部录像。⑤评价(5 min)：每个小组角色扮演完毕后该小组成员需要自评角色扮演感受、分析冲突发生的原因，其他组同学评价作为旁观者的感受。最后老师总体评价小组角色扮演的优点和不足，分析发生护患冲突的原因及处理方式。⑥观看正例参考微视频(5 min)：让护生观看正例参考微视频。分析参考微视频中避免发生护患冲突时护士使用的沟通知识和技巧，小组角色扮演对比参考微视频中正确和错误的沟通方式。最后教师总结避免发生护患冲突的沟通技能。⑦反思：课后要求护生观看自身角色扮演的正反例微视频，书写正反例角色扮演的感受，发生冲突的关键点,防止和处理冲突的沟通技能。总结老师及同学的评价及建议，最终汇合成反思报告，于每次课后第3天提交反思报告。⑧重新角色扮演并拍摄正例微视频：课后要求试验组护生根据反思结果重新拍摄该案例的正例角色扮演微视频上交给课题组。

1.2.3 对照组 分组方法相同，但是对照组的上课时间安排在每周星期五下午14：00～17：00进行，每周1次，每次150 min，持续9周。对照组的教学过程基本上同试验组但缺少②⑥⑦⑧的步骤。

1.2.4 评价方法

1.2.4.1 一般资料调查问卷 由课题组在查阅文献的基础上自行编制，包括学号、性别、年龄、独生子女、班级职务、兼职经历、社团活动、性格、家庭常住地、对待护理职业的态度等。

1.2.4.2 护生护患沟通能力评价量表 该量表由许亚红[2]研制，该量表是教师用来评价护生的护患沟通能力，主要是发展性评价,评价者通过对项目的认可程度在学生学习前、中、后分别进行评价,动态观察护生沟通能力水平。量表由6个维度构成，共有43个条目。量表采用Likert 5级评分法，得分42～215分，得分越高表明护患沟通能力越好。总体Cronbach′s α系数为0.953,该量表信度、效度良好，维度划分详细，能够较全面及科学地评价护生的护患沟通能力。

1.2.4.3 护生沟通技能态度量表 该量表由任佩姝[3]翻译修订。该量表为自评量表，包括正性态度和负性态度2个维度，共26个条目，每个条目采用Likert 5级评分，每个维度的总分13～65分，正性态度量表得分越高、负性态度量表得分越低，说明学生对沟通技能态度重要性的认识越深刻。测得总体的Cronbach′s α系数为0.841。

1.2.4.4 中文版杰弗逊共情量表 该量表由安秀琴[4]翻译修订，该量表包括观点选择、情感护理、换位思考3个维度,共20个条目。量表的总体Cronbach′s α系数为0.750，采用7级评分法,总分20～140分,得分越高说明共情能力越强。

1.2.5 资料收集方法

1.2.5.1 护患沟通技能态度和共情能力测量 通过问卷星发放回收问卷。研究开始前培训2名调查员，对其进行统一培训，在取得调查对象的知情同意后,采用统一指导语说明问卷的填写要求，每位调查员在干预前(T0)、干预后10周(T10)在每个班级课堂上统一发放问卷星链接地址和二维码，时间为30 min，当场填写和核查，及时补充资料。当场回收问卷，无量表缺项10%以上及整版问题同样选项的问卷，共回收有效问卷162份。

1.2.5.2 护患沟通能力评价 通过发放纸质版问卷进行资料收集。由于存在评价者和被评价者之间一定的主观性,因此在评价护生护患沟通能力时采用计算4位评价者平均值的方法作为每个条目得分。经过培训的1名调查员采用统一指导语说明问卷的填写要求，发放纸质版护生护患沟通能力评价量表给4位评价者，4位评价者统一在干预前(第一次上课时拍摄的视频为干预前)、干预后5周和干预后10周的星期三、星期六上午08：30～12：00，时间为210 min，在4个相互独立的办公室观看研究员拍摄的上课时护生情景模拟的正例视频进行护患沟通能力评价，当场回收、核查、完善残缺问卷，有效回收率100%。4位评价者分别是1位未参与本研究的人文护理教育专家，1位未参与本研究的大二级护理本科学生，1位是参与本研究的扮演病人角色的学生，还有1位未参与本研究的临床护理专家组成。基于伦理学考虑，研究者承诺在研究结束确定视频反思性教学法有效，或对照组需要给予干预措施时向对照组提供相应干预方法。

2 结果

2.1 两组护生一般资料 共162名本科护生纳入本次研究，其中对照组共82人，试验组共80人，两组护生年龄、性别等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组护生社会人口学资料基线比较

2.2 干预前后两组护生不同时间点护患沟通能力比较 采用两独立样本t检验对干预前两组护生护患沟通能力得分进行统计学分析，得出两组护生护患沟通能力得分之间的差异没有统计学意义(P>0.05)，可以进行比较；运用重复测量方差分析，对两组护生不同时间点(T0、T5、T10)沟通能力得分进行统计分析，Mauchly球型检验结果显示，护患沟通能力得分满足协方差矩阵球对称(P>0.05)，采用球形度检验结果，重复测量方差分析结果显示：①干预方法的主体间效应有统计学意义(P<0.001)，即排除时间因素，不同的教学方法对两组护生的沟通能力及其各维度得分有显著差异，差异具有统计学意义。②时间主效应具有统计学意义(P<0.05)，即排除干预因素，两组护生沟通能力及其各维度得分随时间而变化。③干预方法与时间因素之间存在交互作用(P<0.001)，表明在3次测量期间两组护生沟通能力随时间变化幅度不同，具体表现为两组的沟通能力得分情况随时间的变化先下降后升高，升高趋势远大于下降趋势，具体变化趋势见图1，统计分析结果见表2。

图1 两组护生干预前后不同测量时间点护患沟通能力变化趋势图

表2 两组护生护患沟通能力各维度及其总分情况比较 单位：分

2.3 干预前后两组护生沟通技能态度比较 采用独立样本t检验法对两组护生沟通技能态度及其各维度得分情况进行比较，干预前两组护生沟通技能态度总得分及各其维度得分之间的差异均无统计学意义(P>0.05),干预后试验组沟通技能态度得分及其正性态度维度得分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05);且试验组负性态度维度得分低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组护生干预前后沟通技能态度各维度及其总分情况比较 单位：分

2.4 干预前后两组护生共情能力比较 采用独立样本t检验对两组护生共情能力及其各维度得分情况进行比较，干预前两组的共情能力及其各维度得分之间的差异无统计学意义(P>0.05)。干预后试验组护生的共情能力总分及各维度得分均明显高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组护生共情能力评分情况比较 单位：分

3 讨论

3.1 正反例微视频反思性教学法能够更显著提高护生护患沟通能力 重复测量方差分析结果显示：护生的护患沟通能力受到教学方法和时间因素的影响，排除时间因素影响，不同的教学方法对于两组护生护患沟通能力得分差异有统计学意义，且试验组护患沟通能力得分高于对照组，说明正反例微视频反思性教学法能够更显著提高护生护患沟通能力，与赵荣艳等[5]研究一致。微视频反思性教学法是学生在学习中借助拍摄的视频不断地对自我进行审视、分析、评价、反省、调控、重构的过程，护生善于从情景中发现问题，并对情景问题重新建构，从而通过实践经验不断学习，获得发展[6]。反例微视频有助于吸引学生的注意力，引起学生的重视[7]，学生通过观看形成的强烈对比正反例视频，体会到良性沟通的重要性，自觉在以后的沟通中避免反例视频的错误发生；情景模拟的小组谈论和交流，有助于提高学生的沟通能力和表达能力[8]；课后通过观看自身的角色扮演微视频进行反思，弥补了部分记忆缺陷，可以更好地指导学生的反思，根据反思的结果重新拍摄一个新视频，经过反复实践，不断修正自己的不足，形成一定的沟通逻辑，基于模拟的反复实践学习使护生能够批判性地分析自身的沟通技能，能增强护生的沟通知识和技能的印象和应用，提高自身的沟通能力[9]。值得注意的是干预后5周护患沟通能力得分下降的可能原因是该研究对象是大学一年级新生，这与许多研究采用大三学年级学生或者实习护生作为研究对象不同[10-11]。本次研究为大学一年级学生，高考调剂到护理专业的学生占到65%以上，可以假定绝大部分学生没有临床护患沟通经验，其次护患沟通能力是一种软技能，需要经过长时间的培养和实践，才能内化为自己的能力，因此短时间内难于取得成效。

3.2 正反例微视频反思性教学法能够提高护生的沟通技能态度 提高护生对沟通技能的正性态度认识，降低负性态度的影响，但在降低沟通技能负性态度的影响方面与传统教学法并无差异。本研究中不同的教学方法对于两组护生沟通技能态度得分差异具有统计学意义，且试验组护生正性态度得分和沟通技能态度得分高于对照组，表明正反例微视频反思性教学法有助于提高护生的沟通技能态度。依据Martin等[12]计划行为理论，行为态度是由个人的“行为信念”和“结果评价”决定的，行为信念是指个人认为行为所能发生的重要结果，结果评价是指该行为发生的结果对个人的重要性，这是因为观看正例微视频和根据反思结果进行正例角色扮演，利于形成正向的护患沟通态度和信念[13]，从而提高护生对护患沟通的正性态度，降低负性态度影响，与亢克[14]研究结果一致。此外，研究发现[10]沟通能力往往也影响沟通的行为和态度，人际沟通能力的提升使得护生从护患沟通中受益，反过来又会促进他们对沟通技能积极态度的提升，形成良性循环，本研究中试验组护生通过观看正反例微视频、参与正反案例角色扮演这一反复实践过程，让护生在角色扮演中反复锻炼人与人之间语言沟通，加深护生对护患沟通重要性的认识，提高了护生沟通技能态度和自身的沟通能力。由于本研究中的案例设计为发生护患冲突时，作为护士的处理方式，授课老师和微视频并没有深入介绍护患沟通不佳导致的不良后果，导致护生对护患沟通带来的不良后果认识不足，所以正反例微视频反思性教学法在降低沟通技能负性态度效果上与传统教学法无明显差异。虽然本研究中护生未对本次教学方法进行评价，研究表明护生沟通技能态度的提高可以作为护生学习满意度的评价指标之一[11]。本研究中试验组护生的沟通技能态度得分高于对照组，因此试验组护生学习认同度高于对照组，正反例微视频反思性教学法值得在高校护生中做进一步推广。

3.3 正反例微视频反思性教学法能够更好地提高护生的共情能力 护生的共情能力可以通过加强认知结构及行为表现训练，从而使共情成为一种人际沟通的技能[15]。本研究中试验组护生的观点采择、情感护理、换位思考能力均高于对照组，表明正反例微视频反思性教学法有助于培养护生的共情能力，与吴炜炜等[16]研究结果一致。本研究中的案例除了护患沟通冲突的相关事件外,还有初次诊断为癌症病人或者病人死亡的典型案例分析和视频，这些病人处境引起护生极大的心理触动和情感共鸣, 促进了护生共情情感的形成及共情能力的培养[17]。试验组护生通过角色扮演融入病人的角色，从病人角度思考问题，体验作为病人的情绪，重新理解自己作为护士的认知，对自己的观点与行为进行调整，从而养成换位思考的习惯及思维模式，容易理解病人情绪和情感，更容易与病人产生情感上的共鸣，达到与病人的共情。与林文风等[18-19]研究结果一致。课后护生对自身扮演角色和其他同学的行为进行反思，反思自己关怀和被关怀的体验，激发自身同情及关爱，促进了共情思维的进一步深化，加深了对共情知识的感悟，根据反思结果再次情景模拟、角色扮演融入病人角色，有利于护生共情技能的应用和共情能力的保持。

4 小结

沟通技能态度与沟通能力、共情能力相辅相成[20-22]，正反例微视频反思性教学法比传统的情景模拟、角色扮演、观看参考视频等教学方法在提高护生沟通技能态度、促进共情能力与沟通能力方面有显著的综合效果。此外从本研究中得出高校针对大一学生开设人文护理沟通实践课程的时间应不少于10周，对提升护生的沟通技能才能产生显著的效果。本研究的创新点：本研究中护生的护患沟通能力评价较以往研究中采用护生自评或者研究者单人评价的方法不同，本研究结合模拟病人、护理教育专家、临床护理专家、有护患沟通经验的高年级护生一起评价护生的沟通能力，减少了结果偏移的风险，比较客观、真实地反映护生沟通能力水平。此外本研究采用重复测量方差分析排除了时间因素对研究结果的影响。本研究的不足：本研究表明了护生的护患沟通能力在干预5周后护患沟通能力处于较低水平，尚不清楚护生的护患沟通能力提升的具体时间点；由于缺少中间测量，尚不清楚护生的共情能力和沟通态度的提升过程是否与护患沟通能力的变化趋势相似。国外研究表明学生在威胁和控制较少的环境中学习和练习可以使学生将注意力集中在沟通技能学习上，并使他们在管理敏感病人的问题时更加放心[11]。在学校学习具有使学生能够立即收到有关其表现的反馈，并提供多次临床技能的实践机会的优势。但此对于在大学的哪个阶段开设人文护理沟通课程较合适，尚未见文献报告，值得今后进一步探讨。