癌症病人自杀意念影响因素的Meta分析

廖佳倩，王国蓉，邓晓园，张 甜

癌症发病率和死亡率逐年递增。在应对癌症这类创伤性生活事件时，多数病人会产生负性心理，若病人不能有效应对，则易产生自杀意念出现自杀行为。有研究显示，癌症病人自杀率约为31.4/10万，是普通人群的2倍[1]。自杀不仅会给病人家属造成沉重打击，还易引发医疗纠纷，给经历病人自杀的医护人员带来一定的心理问题。预防癌症病人自杀已成为国际社会关注的重点公共卫生问题。自杀意念是个体偶然体验到的自杀行为动机，它是发生自杀行为的必经心理过程，亦是预测自杀行为的关键信号[2]。了解自杀意念产生的影响因素可以有效阻断病人自杀行为的转变。近年来，国内外学者对癌症病人自杀意念的影响因素均进行了一定程度研究，但其研究结果并不一致，且纳入相同因素的结果也存在差异。因此，本研究采用Meta分析方法对相关研究进行综合探讨，以期明晰癌症病人自杀意念产生的影响因素，为医务人员早期识别癌症病人自杀意念，及时采取防控干预措施来减少自杀行为的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为经病理确诊的癌症病人；②年龄≥18岁；③研究类型为病例对照、队列、横断面研究；④结局指标为癌症病人自杀意念影响因素的比值比(OR)及其95%置信区间(CI)；⑤中、英文文献。排除标准：①自杀意念定义不明确；②无法获取全文、数据不全且无法通过其他途径获取；③重复发表文献；④综述或会议论文；⑤方法学质量评价较低的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中国知网(CNKI)、CBM、万方、维普数据库有关癌症病人自杀意念影响因素的相关文献。检索时间为建库至2021年9月。英文检索式为：“neoplasms”OR“cancer”OR“tumour” AND“suicidal ideation”OR“suicidal thoughts”OR“suicidal attempted”AND“influence factors”OR“risk factors”OR“related factors”；中文检索式为：(“肿瘤”OR“癌症”)AND(“自杀”OR“自杀意念”OR“自杀企图”OR“自杀意象”)AND(“影响因素”OR“危险因素”OR“相关因素”)。

1.3 文献筛选与数据提取 由2名研究者按纳排标准独立筛选文献、提取数据并交叉核对。遇有分歧，双方讨论，若仍不能达成一致，则通过第三方研究者裁决。资料提取内容包括第一作者、发表时间、地区、研究类型、样本量、危险因素(至少2篇文献提及)。

1.4 文献质量评价 2名研究者根据偏倚风险评估工具独立对纳入文献进行质量评价。①采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[3]对病例对照和队列研究进行质量评价，NOS包含3个维度8个条目，满分为9分。评价内容为研究对象选择、可比性、暴露因素3个方面，得分越高文献质量越好，0～4分属于低质量文献，5～9分属于高质量文献。②应用美国卫生保健质量和研究机构(Agencey for Healthcare Research and Quality，AHRQ)[4]对横断面研究进行质量评价，AHRQ共11个条目，每个条目分为3个等级，采用“是”“否”“不清楚”回答，回答“是”得1分，得分越高表示文献质量越高。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.4对纳入研究进行Meta分析，将自杀意念影响因素的OR值及95%CI进行效应量合并。通过χ2检验和I2对各研究间的异质性进行判断，若P>0.1，I2≤50%，选择固定效应模型进行分析；反之，则选择随机效应模型进行分析。当单个危险因素纳入文献数量≥10篇时，采用漏斗图进行发表偏倚评价。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略共获得相关文献1 974篇，经剔重、初筛和全文筛选最终纳入20篇[5-24]文献进行Meta分析。其中英文文献17篇，中文文献3篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 纳入的20篇文献发表时间为2002年—2021年，其中病例对照研究3篇，队列研究7篇，横断面研究10篇。累计研究对象15 770例，发生自杀意念者1 642例，发生率为10.4%。采用NOS质量评价标准和AHRQ对纳入文献进行质量评分，3篇病例对照和7篇队列研究质量评分均6～8分，为高质量文献。10篇横断面研究质量评分在5～7分，为中高等质量。见表1。

表1 纳入Meta分析文献基本特征及质量评分

研究类型：A队列研究，B病例对照研究，C横断面研究；危险因素：1.腹泻；2.脱发；3.幸福感；4.疲乏；5.疼痛；6.抑郁；7.焦虑；8.婚姻状况；9.健康不佳；10.癌症诊断；11.生活有价值；12.社会功能；13.与亲人一起生活；14.烦躁；15.既往癌症史；16.DT得分；17.癌症分期；18.性能状态;19.手术；20.姑息治疗；21.独居；22.SF-36得分；23.精神药物治疗；24.癫痫史；25.性别；26.社会支持差；27.手术机会；28.确诊时间；29.主要照顾者是否为配偶或子女；30.预后信心；31.治疗效果满意度；32.睡眠；33.经济；34.士气低落；35.家庭凝聚力；36.逃避；37.身体并发症；38.童年不幸经历；39.化疗；40.离职；41.绝望；42.高龄；43.性格。

2.3 Meta分析结果 Meta分析结果显示：焦虑，抑郁，婚姻状况，癌症分期，主要照顾者是否为配偶或子女，预后信心6项是癌症病人产生自杀意念的影响因素，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。森林图以焦虑为例，见图2。

表2 癌症病人自杀意念影响因素的Meta分析

图2 焦虑对癌症病人自杀意念影响的Meta分析

3 讨论

本文通过全面检索国内外文献，最终纳入20篇文献。通过Meta分析发现，癌症病人自杀意念发生率为10.4%，略低于吴明娥等[25]研究发现，与Zhou等[26]的研究结果基本一致。究其原因，可能与纳入文献之间的文化背景、评估工具及癌症类型存在差异有关。自杀意念是实施自杀行为的前提，病人经历自杀包括产生自杀意念、制订自杀计划和采取自杀行为3个阶段性过程。癌症病人是自杀意念的高危人群，识别自杀意念的影响因素对减少病人自杀行为的发生至关重要。

3.1 增加自杀意念的心理因素 本研究结果显示，焦虑和抑郁是癌症病人产生自杀意念的影响因素。焦虑抑郁是癌症病人最常见的精神心理问题，一项系统回顾报告显示，约50%的癌症病人有显著的抑郁或焦虑症状[27]，表现为绝望、孤独和自卑等心理痛苦，这些心理痛苦会增强病人的自杀欲望。Watts等[28]研究发现，有抑郁焦虑的病人其自杀意念比没有的病人高出2.31倍。自杀意念也是抑郁症的核心诊断标准和关键表现之一，因而抑郁和焦虑可作为癌症病人自杀意念强有力的预测因子。针对当前癌症病人焦虑抑郁的高表达现状，医务人员应将焦虑抑郁纳入到癌症病人的常规诊疗过程中，及时识别病人心理痛苦，实施专业的心理支持，以改善病人负性情绪，阻断自杀行为的发生。

3.2 增加自杀意念的一般因素 本研究发现，婚姻状况与患病后照顾者为配偶或子女是自杀意念的保护因素。据文献报告，未婚病人的自杀风险显著高于已婚病人，伴侣是病人社会支持的重要来源，良好的社会支持有益于缓冲癌症创伤事件给病人造成的应激反应[29]。鉴于此，对于无伴侣病人，医护人员应积极帮助病人开拓家人以外的社会支持渠道，以弥补其在家人部分缺失的社会支持。患病后照顾者类型也会影响病人疾病康复与心理健康，亲密家庭成员的照顾可提升病人的安全感与慰藉感，有助于病人适应医院陌生环境和向病人角色的转化。配偶与子女是癌症病人关系最亲密的家人，亦是其最期望的陪护人员[30]。在后疫情时代，尽管家属陪护给病区管理带来了一定挑战，但仍需制定科学合理的陪护管理制度，以充分发挥病人家人的社会支持功能，为癌症病人营造一种温馨、人性化的就医环境。

3.3 增加自杀意念的疾病因素 本研究结果显示，癌症分期和预后信心是自杀意念产生的影响因素。癌症确诊时的分期是临床治疗和预后判断的重要依据。Henry等[31]研究发现，Ⅳ期癌症病人自杀意念的发生率是Ⅰ期病人的2.08倍。肿瘤分期越晚意味着病人预后越差，晚期癌症病人常丧失抗癌信心，在绝望心境下产生自杀念头。而早期癌症病人常对疾病预后抱有较大信心，会将时间精力集中在配合治疗上，因而预后信心是病人自杀意念的保护因素。然而，我国防癌筛查起步较晚，居民早诊意识欠缺，癌筛的总体参与率不足40%，确诊癌症时处于Ⅰ期病人的比例仅为36.8%[32]。多数病人在确诊时已处于癌症中晚期。鉴于此，政府应加强癌症早诊早治的宣传力度、开展肿瘤疾病知识健康教育，切实提升居民肿瘤防治的健康素养。

3.4 研究局限与展望 本研究只检索了中英文文献，未对其他语种和灰色文献进行检索，可能导致结果全面性不足。本研究纳入的危险因素合并文献量较少，可能导致结果外推性不足，在解读结果时需谨慎。

4 小结

本研究结果显示：焦虑、抑郁、婚姻状况、癌症分期、主要照顾者是否为配偶或子女预后信心等是癌症病人自杀意念产生的影响因素。故医务人员应针对自杀意念产生的影响因素尽早识别癌症病人的自杀意念，并及时采取防控与干预措施，减少病人自杀行为的发生。