TACE联合RFA治疗复发性肝癌病人症状困扰及其相关因素调查

柳书悦，王 叶，黄艳霞，许丹婷，陈梅先，何凤英

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)在全球癌症发病率居第6位，其病死率在所有癌症中位居第4位[1]，而我国是肝癌的高发地区[2]。复发性肝癌通常是指原发性肝癌行根治性手术切除后再次出现肝癌病灶[3]。文献报告肝癌切除术后病人5年内复发率>70%[4]。经肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)联合射频消融术(RFA)是复发性肝癌非手术治疗的重要方法之一[5]，但其在改善疾病预后的同时也给病人带来了症状困扰。症状困扰是指病人由于疾病本身的症状和(或)因治疗引起的症状而经历的身心上的痛苦或折磨[6]。严重的症状困扰会影响病人对治疗的信心，增加医疗负担，降低生活质量[7]。且由于目前国内对于复发性肝癌病人的关注较少，因此本文旨在通过调查复发性肝癌病人TACE联合RFA治疗后的症状困扰现状并探讨其影响因素来提高医护人员对于该人群的关注，为制定针对性的干预方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，调查2015年10月—2020年4月广州市某三级甲等专科医院接受TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人。纳入标准：根据病人既往肝癌治疗经过结合最新影像学报告及实验室检查结果确诊为复发性肝癌；年龄≥18岁；有小学或以上文化程度；知晓自己的癌症复发诊断；同意参与本研究。排除标准：有精神病史；肿瘤远处转移者；有肝癌以外的其他恶性肿瘤病史；有严重全身感染、严重贫血和恶病质等严重并发症；有沟通障碍者。

1.2 方法

1.2.1 测量工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计的一般资料调查表内容包括病人的性别、年龄、文化程度、职业状态、肿瘤复发时间、肿瘤家族史、肝功能分级等。

1.2.1.2 罗德适应症状困扰量表(the Rotterdam Symptom Checklist，RSCL) RSCL量表为北部医疗服务中心(Northern Centre of Healthcare Research，NCH)所研制，该量表为单维测评量表，共39个条目，包含生理困扰、心理困扰、日常活动水平以及总体状态4个维度，其中症状困扰维度及日常活动水平维度中，以Likert 4级计分，分值越高表明症状越严重或活动水平越低；总体状态以Likert 7级计分，得分越高代表生活质量越低。RSCL总分越高代表症状困扰程度越严重[8]。该量表被证实在肿瘤病人中有较好的信效度[9]。本研究采用的是赵江[10]翻译的中文版本，其Cronbach′s α系数为0.76～0.89，可以作为消化系统恶性肿瘤病人症状体验的测评工具。

1.2.2 调查方法 本研究获得了医院伦理委员会的批准，调查对象均对本研究知情同意。采用问卷调查法。采用统一指导语解释问卷填写方法和注意事项，要求调查对象独立完成量表的填写。一般情况调查表中的部分项目由调查者根据病案记录和咨询对象后自行填写。所有量表当场回收，立即检查完成情况，及时补漏和纠正错误，保证资料的质量。共发放问卷190份，回收185份，有效回收率为97.4%。

2 结果

2.1 TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人各症状发生情况 复发性肝癌病人经TACE联合RFA治疗后RSCL总分为47～99(73.84±11.93)分，其中生理症状困扰得分为26～60(40.59±8.38)分、心理症状困扰得分为10～21(15.62±2.63)分；日常活动水平得分为8～21(13.54±3.24)分；总体状态得分为3～6(4.10±0.73)分。

2.2 TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人生理及心理症状情况(见表1) TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人最常见症状为担心，发生率高达100.0%，其次为疲乏，发生率为98.4%，情绪低落和对将来绝望的发生率均为97.8%，食欲缺乏发生率为96.2%，95.7%的病人有乏力感。同时睡眠障碍在病人中也很常见。担心、疲乏、情绪低落、乏力、食欲缺乏是强度显著的5个症状。

表1 TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人症状发生情况(n=185)

2.3 TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人活动水平及总体状况(见表2) 本组病人基本生活能够自理，但在重度家务劳动、长时步行及工作方面自理能力受限，总体状态一般。

2.4 TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人症状困扰的单因素分析 结果显示，年龄、居住地、文化程度、支付方式、病前职业、病后职业、肿瘤复发时间、肿瘤家族史对经TACE联合RFA治疗后的复发性肝癌病人症状困扰总分有影响(P<0.05)。见表3。

表2 TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人活动水平及生活质量状况(n=185)

表3 不同特征对经TACE联合RFA治疗后的复发性肝癌病人症状困扰的影响 单位：分

2.5 TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人症状困扰的多因素分析 以症状困扰总分为因变量，将单因素分析中具有统计学差异的变量(年龄、居住地、文化程度、支付方式、病前职业、病后职业、肿瘤复发时间、肿瘤家族史)设为自变量，做多重线性回归分析，纳入方程标准为0.05，剔除标准为0.10，自变量赋值见表4。

表4 自变量赋值情况

进入回归方程的变量依次为支付方式、患病后职业、肿瘤复发时间、肿瘤家族史，具体结果见表5，可解释TACE联合RFA治疗术后病人症状困扰48.2%的变异(F=27.274，P=0.000)。

表5 TACE联合RFA治疗的复发性肝癌病人症状困扰的多重线性回归分析(n=185)

3 讨论

3.1 复发性肝癌病人经TACE联合RFA治疗后症状困扰状况分析 肝癌复发的冲击及TACE联合RFA治疗后的反应给病人带来了痛苦和不舒适体验，并产生了不同程度的症状困扰。TACE栓塞肿瘤供血血管及RFA针对肿瘤部位的中高射频波在使肿瘤缺血坏死同时易引发机体应激性反应，给病人带来不适症状[11]。本研究结果显示复发性肝癌病人联合治疗后发生率在90%以上的症状有担心、疲乏、情绪低落、对将来绝望、食欲缺乏、乏力感、睡眠障碍。本组病人症状严重程度平均水平为轻度，症状严重程度在中度及以上(>50%)的症状为担心和疲乏，与既往研究结果基本一致[12-13]。且本组病人心理症状困扰程度远大于生理症状困扰，可能与其肝癌复发诊断有关，在经历肝癌切除治疗后，病人最恐惧的就是癌症的复发或转移，因此面对复发诊断时往往产生对生命及未来深深的担忧[14-15]。所以，对于复发性肝癌病人临床护理工作者不仅要关注病人所出现的生理上不适，更要关注其心理状况。

3.2 复发性肝癌病人经TACE联合RFA治疗后症状困扰影响因素分析

3.2.1 支付方式对病人症状的影响 本研究显示，病人住院费用支付方式是症状严重程度的重要影响因素，与既往研究[16-18]一致。农村合作医疗病人较其他支付方式病人经历更严重的症状。支付方式直接反映了病人对于癌症治疗的负担状况。白涛等[18]研究指出经济负担与病人症状负担密切相关。农村合作医疗保险病人来自农村，合作医疗报销比例偏低，病人家庭经济负担较重，肝癌的复发让整个家庭难以应对，从而加重病人的心理负担，诱发更严重的症状困扰。提示我们应重点关注农保病人，了解其内心的担忧并及时疏导，使其乐观面对癌症的复发诊断，增强其对于联合治疗的信心。

3.2.2 患病后职业状态对病人症状的影响 本研究结果发现，患病后职业状态可解释病人症状严重程度8.8%的变异，这与不适症状中介护理理论[19]中职业状况影响病人症状程度的理念相符。且患病后在职病人症状困扰程度较非在职者低。一方面可能是在职病人所从事工作较轻松，病人能够继续完成无负担。另一方面肝癌复发后继续工作可以获得一定的收入，能适当减轻病人经济负担。而且对于患病后仍在职病人来讲，工作也许能分散其对于癌症的关注和担忧，身心更舒畅。也可能是工作伙伴的关心给病人以积极正面的支持，使其乐观坦诚应对疾病变化，对于后续治疗也更有信心。

3.2.3 肿瘤复发时间对病人症状的影响 由于癌症复发的特殊性，临床已不再使用肿瘤分期来评价复发肿瘤的严重情况。Tian等[20]研究发现复发时间是影响复发性肝癌病人总生存期的主要因素。张耀军等[11]认为：1年内的复发性肝癌病人很可能还隐藏其他影像学检查无法探及的微小转移灶，预后通常较差；而复发时间大于1年的肝癌由于是长期肝病背景引起的新生肿瘤，预后通常较理想。本研究发现肿瘤复发时间在病人症状严重程度的单因素和多因素分析中均有统计学意义，是病人症状水平的主要影响因素。肝癌复发时间1年内的病人经TACE联合RFA治疗后经历更严重的症状水平。可能由于肝癌在根治性切除治疗后在短时间内复发给病人带来巨大心理落差，希望受挫，加重病人症状。且对前期手术切除治疗期间症状仍有清晰记忆，因此对复发后治疗的相关症状更敏感。部分病人经历较大肝脏部分切除术后，可能肝功能还处于恢复阶段，因此对治疗引起的创伤更不易耐受，引起严重的症状。

3.2.4 肿瘤家族史对病人症状的影响 病人肿瘤家族史与症状严重程度有关，有肿瘤家族史病人症状严重水平远高于无肿瘤家族史病人(P<0.01)。家族成员的患癌、抗癌经历作为一种心理应激，不可避免地会引发病人的情感压力，对于癌症复发反复的思考或想象对病人来说是一种严重的心理症状困扰。特别是家族中有两位或两位以上成员患癌的病人，其症状严重程度更高，这一研究结果与以往的研究[21-22]结果相似。在某种程度上，肿瘤家族史作为一种侵入性思维刺激带给病人的影响可能比治疗后出现的生理症状更严重[23]。有学者指出个体如何回忆失去的经历并将其融入自己的患病经历，可能与癌症创伤后心理应激障碍症状有关[21]。因此，医护人员应加强病人的治疗信心，尽量减弱因家族成员癌症治疗失败的结局带给病人的心理冲击，降低其症状严重水平。

4 小结

目前有关复发性肝癌病人TACE联合RFA治疗后症状困扰的研究较少。本研究发现复发性肝癌病人经TACE联合RFA治疗后均存在不同程度的症状困扰，且症状严重程度受多种因素影响。因此，临床医务工作者对病人治疗后症状应科学评估，积极干预，降低病人的症状严重水平，进而提高病人的生存质量。