保护动机理论在癌症护理中的研究进展

王露茗，翟清华，葛 爽，李鑫静，郝娟娟

国际癌症研究机构对全球癌症发病率和死亡率调查显示，2020年全球新增癌症病例300万例，癌症死亡1 000万例，癌症已成为全球最严重的健康问题之一，是导致成人死亡的主要原因，也是提高预期寿命的重要障碍[1]。在我国，人口老龄化问题日益突出，癌症的筛查现状不容乐观，加之不健康生活方式、环境污染等因素累积，我国癌症防治形势十分严峻[2]。《“健康中国2030”规划纲要》[3]明确强调，要强化癌症筛查和早期发现，塑造自主自律的健康行为，提高总体癌症5年生存率。因此，面对严峻的癌症发病率和死亡率，癌症早期筛查和健康行为促进显得尤为重要。世界各地大量研究证明，采取健康行为、避免接触致癌物以及定期筛查是降低癌症风险最有效的途径[4-5]，同时也有证据表明，30%～40%的癌症可以通过健康行为加以控制[6]。而保护动机理论(protection motivation theory，PMT)即是以个体动机因素为出发点分析解释行为动机和行为变化。目前保护动机理论已广泛应用于癌症领域，但相关综述较少见，故本研究综述保护动机理论在癌症筛查和健康行为促进中的应用现状，进一步推广该理论在癌症护理中的应用。

1 保护动机理论的起源与发展

保护动机理论是由Rogers[7](罗纳德·W·罗杰斯)于1975年提出，该理论解释了个体对恐惧的态度和行为变化，包括事件伤害程度、事件发生概率和保护性反应效力3个关键部分。1987年Rippetoe等[8]开启了保护动机理论在癌症领域的实证研究。Rogers以乳腺癌为健康威胁，探讨当个体不打算采取适应性和保护性反应时将如何应对威胁。调查显示，高威胁状态可激发多种应对方式，决定个体选择具体策略的关键因素是应对信息，其中最不适宜策略是回避思维，其减少个体对威胁的恐惧并削弱个体采取适应性反应意向。随后，保护动机理论在癌症筛查和健康行为促进方面逐步得到更为广泛的研究。一方面集中于癌症筛查意向和筛查行为之间的关系研究；另一方面多关注女性恶性肿瘤、胃癌、肺癌等健康行为促进的干预性研究。2021年Cummings等[9]进一步对保护动机理论的结构维度进行探究，并在保护动机理论的基础上提出二级风险理论(secondary risk theory，SRT)，其理论框架是基于个体对威胁的主观预期和对威胁的反应，保留了威胁评估和应对评估来解释保护动机的产生机制，并纳入了二次风险评估来阐释个体为什么会避免采取保护性健康行为。该理论认为基于保护动机理论的问题解决方案并不能充分解释当前的风险文化需求，采取降低风险行为可能会产生与实际风险或感知风险相关的问题。个体在面对风险问题和建议时会存在质疑，由此产生潜在的二级风险。在处理有效的风险信息时，研究者更需要解决个体潜在的二级风险。PTM和SRT理论模型，如图1所示。目前SRT理论模型已在预测个体疫苗接种意愿[9]中得到证实，即个体认为疫苗可能存在一定副作用，进而影响个体对疫苗的总体评估，导致PMT过高预测个体的接种意愿，而SRT理论模型则认为个体疫苗接种意愿应考虑二级威胁严重性和二级威胁易感性才能更加准确地解释个体行为结果。但SRT理论模型尚未应用在癌症护理中，未来可在癌症筛查意向和健康行为促进中展开进一步研究进行验证。

图1 保护动机理论和二级风险理论

2 保护动机理论的主要框架

保护动机理论的主要框架包括信息源、认知中介和应对模式[10]。个体内在因素和外界环境因素构成信息源，是产生保护动机的起始环节，认知中介是该理论的核心内容[11]。有研究发现，对关键因素的充分认识有助于制定促进健康行为的干预措施[12]。Nazari等[13]在乳腺癌筛查行为预测因素的横断面调查发现，自我效能是个体产生健康行为的关键因素，与Sotoudeh等[14]促进伊朗水手采取保护行为预防皮肤癌的研究结果一致。提示在未来的研究中，应通过提高自我效能进而促进个体健康行为的出现。

3 保护动机理论在癌症护理中的应用

3.1 在癌症筛查中应用 癌症筛查有利于早期发现、诊断和治疗癌症，降低癌症发病率和死亡率，对癌症筛查意向的评估是癌症防控工作的中心环节[15-16]。健康行为相关研究表明，意向在采取保护性健康行为中起着关键作用[17]。国内有学者基于保护动机理论开发了癌症筛查评估工具以预测我国居民癌症筛查意向。魏文双等[18]在2021年通过文献回顾、专家咨询和预调查等步骤研制了基于保护动机理论的结直肠癌筛查意向问卷。以“有人曾提醒过我小心得肠癌” “得了肠癌的人，都很难治愈”“对我来说，肠镜检查很容易接受”等16个条目评估居民结直肠癌的筛查意向。该问卷提取公因子累计方差贡献率为67.657%，Cronbach′s α系数为0.763，表明该问卷的结构维度和内部一致性尚可。因问卷编制过程较为科学严谨，问卷条目适中，结构内容合理,可用于评估城市居民结直肠癌筛查意向和行为。2021年，张苗等[19]编制了适用于我国妇女的乳腺癌筛查保护动机量表，该量表综合考虑影响乳腺癌筛查意向的因素，保证量表的可靠性和实用性。但目前我国基于保护动机理论的癌症筛查意向量表为首次研制，且多集中于妇科恶性肿瘤和结直肠癌筛查，今后应扩大样本量和研究范围，进一步研制和完善量表。国外有学者尝试采用保护动机理论进行癌症行为意向的干预性研究。Conley等[20]基于保护动机理论开展了乳腺癌筛查行为意向的随机对照试验，通过感知乳腺癌风险、提高自我效能和反应效能来增强行为意向。

目前已发表的现况研究中多为横断面研究，癌症筛查意向与实际参与筛查行为之间的关系尚未明确，未来应进行纵向研究，探讨癌症筛查意向与行为之间的因果关系与交互机制，为开展相关干预性研究提供证据。

3.2 在健康行为促进中的应用 健康行为是指个体为预防和控制疾病而采取的有益身心健康的积极行为，包括改变不良行为、采取积极健康行为和遵医行为[21]。目前国内外多关注保护动机理论在健康行为促进中的应用，健康教育为主要干预途径。Hoseini等[22]对伊朗120名中年妇女开展基于保护动机理论的预防乳腺癌健康生活方式的5次健康干预，通过对乳腺癌统计数据的介绍、乳腺癌对参与者生活影响、小组讨论以及放映乳腺癌教育电影使参与者认识到乳腺癌的严重性；介绍健康生活方式在预防乳腺癌中的积极作用并向参与者分放“健康生活方式指南”的指导手册，提高参与者采取健康行为的感知反应；参与者讲述在采取健康行为时面临障碍，通过头脑风暴制定克服障碍的有效策略，并分享参与者采取健康行为的成功经验，提高参与者的反应效能；放映一部教育影片，以提高参与者从事适当体育活动技能，分发关于健康饮食的教育手册，将定期体育活动纳入参与者的日常活动计划，提高参与者采取健康行为的自我效能；由乳腺癌病人讲述乳腺癌对自身产生的不良影响以及健康行为在预防癌症中的作用，提高参与者采取预防乳腺癌行为的动机。研究结果显示，基于保护动机理论的乳腺癌健康教育能够有效提高参与者的体育活动水平，促使其遵循健康饮食，改变不良行为习惯。保护动机理论为开展预防乳腺癌的干预性研究提供合适的理论框架。

基于保护动机理论的干预研究能够促进个体采取保护性健康行为，进而改善癌症病人疾病管理能力。国内外基于保护动机理论制定癌症病人疾病管理的干预方案，并取得良好效果。韦丽鹤等[23]选取100例进展期胃癌病人进行基于保护动机理论的随机对照试验，观察组由健康教育小组对进展期胃癌病人进行为期8周面对面干预和集体教育。结果显示，观察组病人在干预后 Morisky 服药依从性、疾病感知水平均得到提高，焦虑抑郁水平明显降低，显示基于保护动机理论的健康教育对进展期胃癌病人的服药依从性、负性心理反应和疾病感知水平具有一定正性作用。黄蓉等[24]对女性恶性肿瘤病人应用保护动机理论指导中心静脉导管维护，将130例肿瘤病人随机分为两组，观察组由延续护理小组告知病人带管并发症的严重性，发放经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)延续护理健康教育手册，帮助病人识别自身不良行为和危险因素；通过微信为病人推送关于 PICC 带管期间自我护理的科普知识，并让病人及家属共同参与 PICC 带管管理活动，转变病人及家属对不良行为的原有认知；邀请自我管理能力较好的病人进行经验分享，通过电话随访对病人已采取正确的自我管理行为表示肯定与鼓励；评估病人在建立健康行为过程中遇到的困难，帮助其解决现有或潜在的带管存在问题，提高病人带管治疗安全性和有效性。总体来看，以保护动机理论为依据对癌症病人的干预能够有效帮助病人采取健康保护行为，提高癌症病人依从性，改善病人健康结局[25]。目前保护动机理论在癌症领域的干预性研究仍较为局限，存在干预靶点不丰富、干预形式单一等问题，但对其他癌症类型仍有较强的参考和借鉴意义。

4 小结与展望

保护动机理论在癌症筛查和健康行为促进中已得到广泛应用，为个体癌症筛查意向和健康行为的解释、预测和干预研究提供了可靠的理论依据，在个体癌症预防和管理中发挥了重要作用。因此，进一步关注保护动机理论在癌症护理中的应用，提高居民癌症筛查意向，探索更加科学有效的研究方法将筛查意向转化为实际筛查行为，提高个体预防和控制癌症的自我效能，改善其生存质量和健康结局。将保护动机理论作为指导框架应用于医院、社区和家庭，开展相关质性研究、纵向研究以及增加样本量、扩大研究范围及进行系统评价可作为今后的研究方向。