自拟结肠舒方辅助STARR术治疗更年期女性直肠前突型便秘的疗效及对血清性激素的影响

刘子毅，高记华，王冉，田茂生，戚文月，裴岩，段冰倩，吴琼

直肠前突(rectocele，RC)即直肠前壁向前突出，指由于患者直肠阴道隔薄弱，直肠前壁突入阴道内。由于排便时改变了腹内压作用的方向，可导致排便困难等便秘症状，是女性排便梗阻综合征(obstructed defecation syndrome，ODS)常见原因之一，占女性排便障碍性疾病的30%～60%[1-3]。本病的发生多与女性解剖特点及分娩损伤有关，会出现排便困难、排便费力、排便不尽感和肛门坠胀感等症状，严重影响患者的日常生活。近年来研究发现，更年期女性由于雌激素水平下降引起直肠阴道隔中胶原纤维含量减少，直肠阴道隔结缔组织薄弱松弛导致直肠前突程度加剧，便秘症状突然加重[4]。与此同时，伴随卵巢功能减退和植物神经功能紊乱，便秘会加重女性烘热烦躁、失眠易怒等更年期综合征症状，降低了患者的生活质量[5]。《素问·上古天真论》指出：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”中医学认为此时期的女性，由于生理上由盛转衰，脏腑功能减退，形体走向衰老，容易出现“便秘”“脱肛”等病。为了解决这一临床问题，发挥中医学整体观念和辨证论治的优势，结合更年期女性肾虚致气血阴阳失调的生理病理特点，采用经肛门吻合器直肠切除术(STARR)后口服自拟结肠舒方整体调理更年期女性体质，针对病因治疗直肠前突型便秘，可降低术后复发率，从远期改善便秘症状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月—2021年5月河北中医学院第一附属医院肛肠一科收治的中、重度直肠前突患者60例，均为更年期女性，随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组年龄(48.90±3.38)岁；病程(2.67±1.06)年；排粪造影直肠前突深度(3.09±0.73)cm。对照组年龄(49.67±2.83)岁；病程(2.58±1.13)年；排粪造影直肠前突深度(3.13±0.85)cm。2组年龄、病程、术前直肠前突深度等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(HBZY2022-KY-008-01),患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准：参考《中医内科病证疗效诊断标准(2017)》[6]制定的诊断标准。(1)病史：女性患者，长期排便困难史；(2)临床症状：排便困难，每次排便时间延长，有肛门坠胀和排便不尽感，可伴有便次增多，严重者需手助排便；(3)体征：直肠指诊可触及直肠前壁明显凹陷，指感肠壁肌张力下降，指诊结束肠壁复原缓慢或不能复原；(4)辅助检查：排粪造影可显示排便时直肠前膨出，钡剂潴留，前突形态可呈囊袋状突向前方。

1.2.2 分度标准：依据排粪造影检查分为轻、中、重三度，深度0.6～1.5 cm为轻度，>1.5～3.0 cm为中度，>3.0 cm为重度。

1.2.3 纳入标准：(1)符合直肠前突诊断标准，经6个月以上中西医保守治疗症状无缓解者；(2)更年期女性，年龄在41～55岁之间；(3)排粪造影显示前突深度为中重度，需手助排便者；(4)临床症状除便秘外，有月经失调或烘热汗出、急躁易怒、失眠多梦等临床症状；(5)血清E2水平下降或FSH、LH升高；(6)患者接受手术治疗，同意配合者。

1.2.4 排除标准：(1)对中药等药物过敏或手术不耐受者；(2)1年内接受过肛门及直肠手术治疗者；(3)有慢传输型便秘或耻骨直肠肌肌电图异常者；(4)合并心血管、肝肾、内分泌、造血系统、精神心理等原发病疾病或体质极度虚弱患者。

1.3 手术方法 患者均行椎管内麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，扩肛至4指。固定扩肛器，在缝合器引导下，于齿线上4～6 cm处顺时针自8点至4点位行半荷包缝合，于直肠后壁纳入护肠板，以保护直肠后壁，纳入吻合器，收紧并结扎荷包线，用带线器从两侧孔中勾出并保持牵引，旋紧闭合吻合器，击发持续约1 min，旋开并取下吻合器，打开两侧吻合口连接处。同法于4点至8点位行半荷包缝合，于直肠前壁纳入护肠板，以保护直肠前壁，纳入吻合器吻合缝扎吻合口两侧断端，查无出血后，取下扩肛器，肛管内放置凡士林纱条引流，纱布加压包扎。

1.4 术后处理 2组术后均予以常规抗感染、补液、营养支持及止痛治疗，每日用碘伏消毒，油纱条换药。观察组术后第2天开始予以自拟结肠舒方中药汤剂口服，药物组成：淫羊藿15 g，肉苁蓉30 g，制首乌20 g，黄芪30 g，太子参15 g，白术30 g，当归12 g，川芎15 g，生地20 g，桃仁12 g，麦冬10 g，厚朴10 g，枳壳15 g，槟榔10 g，黄连10 g，木香10 g，益母草10 g，日1剂，水煎取汁400 ml，分早晚2次温服，连服1个月。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 排便梗阻症状学评分标准：采用Longo排便梗阻综合征(ODS)评分标准[7]，从排便频率、用力程度、时间延长、排便不尽感、直肠会阴疼痛、活动受限、使用泻剂、灌肠及手助排便等9个方面对患者手术前、手术后7 d及术后3个月的排便情况进行随访及评分，积分越高表示症状越重。

1.5.2 直肠前突深度检测:手术前及手术后3个月通过排粪造影检查患者直肠前突出的深度。

1.5.3 血清性激素水平检测：治疗前及治疗1个月后取患者空腹外周静脉血5 ml采用化学发光法测定血清LH、FSH及E2水平。

1.5.4 并发症情况：术后14 d观察患者术后肛门痉挛或狭窄、疼痛及肛门坠胀的发生情况。

1.6 疗效判断标准 参考《中医内科病证诊断疗效标准》[6，8]中直肠前突便秘的主要症状及疗效评定标准，术后3个月通过门诊复查对患者疗效进行评价。有效：排便困难、排便间隔或时间延长、肛门坠胀感、排便不尽感4项直肠前突所致便秘主要症状均消失或基本缓解，无需再行进一步治疗；复发：上述症状无改善或改善不明显，需要进行再次治疗。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 术后3个月，观察组临床有效率为96.67%(29/30)，复发率为3.33%(1/30)；对照组临床有效率为73.33%(22/30)，复发率为26.67%(8/30)。观察组临床有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2/P=6.405/0.011,6.405/0.011)。

2.2 2组治疗前后排便梗阻症状积分比较 2组术后7 d及术后3个月排便梗阻症状积分均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.01)；2组术后7 d积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3个月观察组积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组治疗前、术后7 d及术后3个月排便梗阻症状积分比较分)

2.3 2组术后3个月直肠前突改善情况比较 排粪造影显示， 2组术后3个月直肠前突深度较手术前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；术后3个月2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图1。

注：A.观察组术前前突深度3.30 cm；B.观察组术后3个月前突深度0.52 cm；C.对照组术前前突深度3.10 cm；D.对照组术后3个月前突深度0.54 cm

表2 2组术前与术后3个月直肠前突深度变化比较

2.4 2组治疗前后血清性激素水平比较 与治疗前比较，治疗1个月后观察组血清FSH、LH水平下降，E2水平升高，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组血清FSH、LH、E2水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1个月后，观察组FSH、LH水平低于对照组，E2水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 2组治疗前后血清性激素水平变化比较 [M(Q1,Q3)]

2.5 2组手术后14 d并发症情况比较 术后14 d，观察组术后并发症总发生率16.67%(5/30)，低于对照组的43.33%(13/30)，差异有统计学意义(χ2=5.079,P=0.024),见表4。

表4 2组术后14 d并发症情况比较 [例(%)]

3 讨 论

由于直肠前突的发生机制主要是直肠阴道局部解剖结构的改变，对于中、重度的直肠前突内科保守治疗往往效果不佳，因此多采取手术治疗[9]。手术治疗通过切除多余的直肠前壁黏膜、加固直肠阴道隔及消除薄弱区可以取得显著效果[10]。STARR手术采用两把PPH吻合器，通过切除直肠冗长、脱垂的全层肠壁组织，减轻了直肠前突的程度，同时吻合口的瘢痕组织可加强直肠前壁的力量，有效解决了直肠内解剖结构异常的问题[11]。但临床实践中发现，手术治疗后34%～50%的患者仍有排便困难的症状，或疾病在短期内复发[12]。近年来临床研究表明，中医药联合手术治疗直肠前突型便秘可降低术后并发症发生率及复发率，进一步改善排便困难症状，提高临床疗效[13-14]。

直肠前突所致的排便梗阻症状属中医学“便秘”“脱肛”范畴。张介宾在《类经·针刺类三十八》中云：“肾主下焦，开窍于二阴……肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调……故曰肾者，胃之关也。”因此，肾脏功能的正常是二阴通利的保障，从肾论治便秘可改善肠道排便功能[15]。《傅氏女科》载：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也。”中医学认为，肾藏精，主命门真火，为人体之先天之本；脾主运化水谷精微，化生气血为后天之本。而脾的运化须有肾阳温煦始能健运，肾中精气又赖于脾运化水谷精微得以不断充盛，脾肾二脏相互作用、相互依赖。若肾阳虚不及时治疗，肾阳不能温煦脾阳而致脾阳不足，脾失健运不能化生水谷精微致脾气虚，肌肉失养，升提无力，直肠位置改变发为前突，同时出现排便困难、排便无力、肛门坠胀等症。

针对此类病症的治疗，中药结肠舒方从补肾、健脾、益气等方面入手，以达举陷固脱、润肠通便之功。结肠舒方为笔者科室自拟的治疗中老年顽固性便秘的经验方，临床广泛应用中取得了确切的疗效[16]。方中肉苁蓉温补肾阳，润肠通便，黄芪补气健脾、升阳举陷，二者合用为君药；淫羊藿、制首乌温补肾阳、养血润燥，太子参、白术益气健脾、运化津液共为臣药；佐以当归、桃仁养血润燥通便，生地、麦冬滋阴养血、养阴生津；木香、枳壳行气消积导滞；黄连清热燥湿、泻火解毒，益母草活血祛瘀、利水消肿，为使药，全方共奏补肾健脾、益气养血、润肠通便之功效，从根本上改善了直肠前突术后患者的气血阴阳失调证候，显著提高手术的治疗效果。中药药理学研究也表明，肉苁蓉作为补益中药，可补肾阳、益精血、润肠通便，其含有的肉苁蓉总苷成分具有雌激素样作用[17-19]。黄芪为“补气要药”，补气升阳力强，其黄芪多糖成分具有抗氧化和延缓衰老的作用[20-21]。李艳青等[22]通过建立大鼠PCOS模型，发现黄芪甲苷通过发挥抗氧化应激(OS)功效，提高大鼠血清E2水平，从而达到保护卵巢的作用。研究表明，淫羊藿中的淫羊藿苷及何首乌的主要活性成分大黄素均具有显著的植物雌激素作用[23]。另有研究发现，伴随更年期女性雌激素水平下降，直肠阴道隔中的胶原蛋白含量减少，进而对直肠阴道壁的肌肉、韧带产生影响，导致盆底肌肉及直肠黏膜组织松弛，直肠阴道隔缺乏支撑，解剖结构发生异常且不易复原，致使直肠前突疾病高发且便秘症状较重[24-25]。本研究正是在中医“肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴”及“肾为胃之关”的理论指导下，从更年期女性肾气渐衰、阴阳气血失调、脏腑功能减退、形体走向衰老的生理特点出发，重视此时期女性由于卵巢功能减退、雌激素水平下降而出现便秘症状加重、反复发作并伴有更年期症状的病理特点，关注患者远期便秘症状的改善和术后生活舒适度的提高，采用具有补肾作用的中药治疗直肠前突型便秘，发挥其类性激素样作用，可提高更年期女性的雌激素水平，从而达到治疗疾病的效果。

本研究结果表明，术后3个月观察组临床有效率为96.67%，复发率为3.33%，对照组临床有效率为73.33%，复发率为26.67%，观察组临床有效率高，且复发率低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示手术联合中药结肠舒方在临床中对于直肠前突出型便秘的治疗效果优于单纯手术治疗，且能有效降低复发率。2组术后7 d及术后3个月排便梗阻症状积分均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.01)；2组术后7 d积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3个月观察组积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，说明术后口服中药结肠舒方可有效改善排便梗阻的症状，且远期疗效更佳，可巩固手术的治疗效果。2组术后3个月排粪造影前突深度均较治疗前降低，但两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，证实了STARR术纠正直肠前突患者解剖结构异常的确切临床效果。观察组治疗后血清FSH、LH水平下降，E2水平升高(P<0.01)，对照组治疗后血清FSH、LH、E2水平无明显变化(P>0.05)，且治疗后观察组FSH、LH水平低于对照组，E2水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，证实了结肠舒方可改善更年期女性性激素水平，从病因角度防治直肠前突型便秘疾病。

综上所述，STARR术可使患者直肠解剖结构得到纠正，术后服用自拟结肠舒方，在纠正直肠解剖结构异常的同时，可从远期减轻患者便秘症状，降低复发率，有效预防术后并发症，改善机体性激素水平，进一步巩固和提升手术治疗效果。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

刘子毅：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；高记华：提出研究思路，课题设计，论文审核；王冉、田茂生、戚文月：实施研究过程，数据收集整理；裴岩、段冰倩、吴琼：统计学分析，论文修改