三孔NOSES与传统腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌临床疗效比较

陈利辉，陈秀峰，王帅奇，商敬坤，唐茂财，孙浩

近年来，直肠癌发病率逐年增高，呈现出高发病率、高病死率的特征[1]。手术是治疗直肠癌控制病死率的关键一环[2]。传统腹腔镜直肠癌根治术通过腹部辅助小切口取出肿瘤，再经过切口置入吻合器抵钉座完成消化道的重建，某种程度上增加了切口相关并发症的发生，对机体免疫功能造成影响[3-5]。近年来兴起的经自然腔道取标本手术 (natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是利用腹腔镜辅助经肛门、阴道等自然腔道取出标本的一种手术方式，术中无需腹壁辅助切口，微创性更高，对机体影响更小[6-7]。笔者在传统五孔NOSES 结直肠癌手术的基础上进一步微创化，将传统五孔 NOSES 进一步减孔至三孔，使腹壁创伤进一步减小，做到了微创中的微创，进一步减少创伤对患者的影响，符合快速康复理念。基于此，现分析接受常规腹腔镜手术和三孔NOSES手术的直肠癌患者的临床资料，比较2种手术方式的术后效果差异，为临床提供理论依据与数据支持，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2021年2月重庆大学附属肿瘤医院胃肠外科行常规腹腔镜手术治疗直肠癌患者147例，病理诊断均为直肠腺癌。根据手术方式将患者分为腹部无辅助切口手术组(NOSES组)55例，常规腹腔镜手术组(腹腔镜组)92例。采用倾向性评分匹配法对 147例病例进行倾向性匹配，并对成功配对的84例(42对)术中及术后资料进行分析。2组患者的性别、年龄、BMI、ASA 分级、T分期、N 分期等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(CZLS2022059-A)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)入组标准：①临床诊断为原发性直肠癌，符合“结直肠癌诊疗规范”相关诊断标准，并通过病理学检查明确诊断[8]；②肿瘤位于距离齿状线上 5～15 cm处，即中高位直肠癌患者；③临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；④BMI<30 kg/m2；⑤肿瘤<5 cm；⑥患者年龄18～75 岁；⑦肿瘤 T 分期为 T3期及以下；⑧随访时间>1年。(2)排除标准：①非原发性初治直肠癌；②术中行预防性造瘘的直肠癌患者；③因出血、穿孔或梗阻等未肠道准备行急诊手术或新辅助放化疗后患者；④失访者或临床信息不完善者。

1.3 手术方法

1.3.1 三孔NOSES组手术步骤：患者取改良截石位，脐上缘1.2 cm切口，置入1.2 cm Troca作为镜头孔，再在麦氏点下内侧2 cm处置入1.2 cm Troca作为主操作孔，平肚脐腹直肌外侧缘置入0.5 cm Troca作为副操作孔，若女性或膀胱松弛者，使用荷包线行悬吊术。助手经肛门置入直肠牵引器至乙状结肠，挑起乙状结肠及系膜，并通过左右摆动协助主刀暴露术野并提供张力，主刀左手提起乙状结肠系膜，右手超声刀打开乙状结肠系膜，进入Toldt’s 间隙，向上裸化肠系膜下动脉并清扫D2淋巴结，向下进入骶前间隙，游离至肿瘤远端5～7 cm，裸化直肠系膜，使用直线切割吻合器于肿瘤下方2～5 cm切断闭合直肠(助手可用纱布球在会阴部向腹腔抵住肛门协助暴露);助手碘伏溶液消毒直肠，主刀经戳卡置入无菌塑料保护套入腹腔，助手协助建立直肠无菌无瘤通道，采用反穿刺法将经肛门通道送入的带牵拉线吻合器底座植入近端乙状结肠肠腔内，使用腹腔镜一次性直线切割吻合器在肠壁开口处预留0.3 cm处切断肠管，将直肠及肿瘤放入无菌保护套中，助手用卵圆钳通过肛门通道拖出体外。主刀牵拉丝线将吻合器底座拉出至合适位置备吻合用。再使用直线切割吻合器闭合远端直肠残端，经肛门置入吻合器链接近端底座，检查无张力及扭曲后，激发吻合器完成乙状结肠—直肠端端吻合术，肛门注气试验阴性，放置腹腔引流管，解除气腹，关闭腹壁戳孔完成手术。

1.3.2 常规腹腔镜组手术步骤：患者气腹建立步骤及主刀穿刺孔位置同三孔 NOSES 手术步骤，左侧腹壁对应右侧位置行穿刺植入2个Troca为助手操作孔，手术步骤同NOSES步骤，直肠肿瘤游离后，下腹正中切口5 cm， 提出远端直肠及肿瘤，裸化乙状结肠系膜，离断移除直肠及肿瘤组织，置入吻合器底座放回腹腔备吻合用，缝合切口，再次建立气腹，经肛门置入吻合器并链接底座激发吻合器完成直肠—乙状结肠端—端吻合；检查吻合口无张力及扭曲、无缺血，肛门注气试验阴性，放置腹腔引流管，关闭腹壁戳孔完成手术。

1.4 观察指标与方法 (1)手术期指标：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等；(2)术后康复指标：包括首次排气时间、首次下床时间、术后1周内止痛药使用次数、住院天数等；(3)并发症：包括吻合口漏、吻合口出血、切口感染、切口疝、深静脉血栓、腹腔感染等发生情况：(4)术后随访：通过门诊复查、电话回访等方式，时间1年，截止时间为 2021年12月。

2 结 果

2.1 2组手术期指标比较 NOSES组手术时间长于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.01)，而2组术中出血量与淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 腹腔镜组及NOSES组患者手术期指标比较

2.2 2组术后康复指标比较 NOSES组首次排气时间、首次下床时间、止痛药使用次数及术后住院时间均少于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 腹腔镜组及NOSES组患者术后康复指标比较

2.3 2组术后并发症比较 腹腔镜组患者并发症总发生率为14.29%(6/42)，NOSES 组患者并发症总发生率为11.90%(5/42)，2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2/P=0.105/0.746)，见表4。

表4 腹腔镜组及NOSES组患者术后并发症比较 [例(%)]

2.4 随访情况 术后随访1年，2组患者复发各1例(2.38%)，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨 论

随着医学的发展，直肠癌的治疗方法更加多元化，但手术仍是最主要的治疗手段。随着腔镜技术及外科设备的不断发展，直肠癌的手术方式从开腹到腹腔镜，再从腹腔镜到NOSES，手术方式不断革新。

传统腹腔镜辅助直肠癌根治术需要在下腹壁行4～6 cm的辅助切口，通过切口取出肿瘤病灶，同时作为吻合器抵钉座置入途径，这一切口的存在不仅会给患者腹壁留下伤疤，而且切口会增加术后并发症风险，如增加术后疼痛、出现切口感染、切口疝等[9-10]。

NOSES手术借助人体自然腔道如直肠或阴道取出标本而不需做腹壁辅助切口，避免术后在腹部留下疤痕，而且无切口可以避免切口存在对患者造成的相关伤害[11]，如降低术后切口感染、切口疝等并发症发生，降低术后腹壁疼痛感，患者术后可早期下床活动，降低术后下肢血栓发生率，故获得广泛关注和开展[12]。但 NOSES 手术尚处于发展推广阶段，目前关于 NOSES 手术的争议主要集中在术中是否能做到无瘤及无菌原则[13-14]。理论上 NOSES 手术确实存在肠腔内容物及肿瘤细胞在肠管切开后外溢至腹腔引起感染和肿瘤种植的可能性，故术后腹腔感染及术后复发是大家共同关心的问题。

本研究在传统五孔 NOSES 的基础上进一步减少穿刺孔至三孔，更加微创，NOSES组的术后腹腔感染率、肿瘤复发情况与腹腔镜组无差异，说明需规范术中无菌操作理念，加强无瘤观念，具体操作如下：(1)宜先离断闭合肿瘤上下两端预切线后再取标本，确保不会发生瘤体肠内播散及肠内容物流出污染腹腔；(2)每次打开肠腔必须用碘伏小纱布消毒肠腔；(3)标本取出要经过无菌保护套通道以减少污染和肿瘤细胞脱落的种植转移风险。NOSES 组无腹壁切口，其手术时间理论上应短于腹腔镜组，但在本研究中，NOSES 组手术时间长于腹腔镜组，可能因三孔NOSES组虽无腹部切口，无需缝合，有助手在会阴部经肛门协助手术，但完全单人腹腔内游离、置入吻合器底座，单人完成肠吻合操作过程复杂，占用了相当于腹腔镜手术组切口缝合的时间。相信随着三孔NOSES直肠癌手术例数增加，配合逐渐默契，手术逐渐熟练，手术时间会逐渐缩短。2组在出血量、术后淋巴结活检数目、腹腔感染及吻合口漏等并发症方面无差异，这也与相关文献报道相近[15-16]。说明只要规范操作，三孔NOSES 手术并不会增加感染、吻合口漏等并发症的发生，本研究中NOSES组患者切口感染率、切口疝发生率低于腹腔镜组，差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。但从数据趋势分析，如果样本量增加，将会出现统计学差异。本研究发现，2组患者首次肛门排气时间、首次下床时间、止痛药使用次数、术后住院天数存在差异，且NOSES 组优于腹腔镜组，分析应与 NOSES 手术中无腹壁切口，仅有三个穿刺孔切口，最大程度减少了腹壁创伤和神经损伤[17]，术后切口疼痛感不明显，患者可早期活动有关。其中术后首次排气时间是评估术中肠道扰动情况及术后康复情况的重要指标[18],说明NOSES组术中对肠道扰动小，减少了患者痛苦，更利于术后恢复。2组患者在并发症发生率方面没有统计学差异，NOSES 组术后康复指标优于腹腔镜组，而近期生存情况显示2组近期局部复发率无差异，提示三孔NOSES手术不增加肿瘤复发的风险，用于直肠癌根治术是安全可行的。

直肠癌 NOSES 分为多种术式: 经直肠—肛门外翻后切除式、经肛门或阴道拖出切除式、经肛门或阴道的切除后拖出式。三孔NOSES直肠癌根治术是在五孔NOSES手术基础上的进一步微创化，本研究中采用的术式是切除后拖出式，该术式能尽可能减少肿瘤播散及肠液污染术野，对患者组织的损伤最小[10]，故笔者医院采用此术式最多。其手术适应证有一定的范围：(1)肿瘤下缘距肛门>8 cm，即肿瘤位于腹膜反折上方，方便暴露及游离；(2)肿瘤直径<3 cm，方便暴露术野及取出标本；(3)患者BMI<30 kg/m2。而且助手要对手术流程非常熟悉，能经肛门置入直肠牵引器通过摆动乙状结肠及系膜来协助主刀暴露术野。本研究虽然取得了一些阳性结果，但也有不足之处：纳入患者数量较少，局部复发率数据只统计到术后1年，随访时间偏短等，还需要更大样本量、更长时间的随访数据来进一步深入研究。

综上，与传统腹腔镜直肠前切除术相比，三孔NOSES 手术应用于直肠癌根治性切除安全、可行、有效、恢复快、更微创，减少了患者痛苦，值得在临床中推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

陈利辉：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；陈秀峰：提出研究思路，分析试验数据;王帅奇、商敬坤：实施研究过程，资料搜集整理;唐茂财：进行统计学分析;孙浩：课题设计，论文审核修改