脓毒症患者早期血小板相对减少对临床结局的影响

卞兵兵， 李慧慧

脓毒症(sepsis)是由细菌等病原微生物侵入机体引起的以炎症、感染和器官灌注不足为主要表现的全身炎症反应综合征。尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但脓毒症的病死率仍居高不下。血小板减少在脓毒症患者中发生率很高，是患者死亡的重要预测因子[1]。脓毒症患者的血小板减少是通过血小板膜受体(如toll样受体4和蛋白酶激活受体)的活化、吞噬作用和弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)等多途径实现的，不是单纯的血小板生成减少[2]，因此，血小板减少的程度反映了凝血疾病潜在的严重程度。大多数脓毒症相关凝血病的国际指南只关注了绝对血小板计数，很少考虑血小板的相对减少[2]。由于血小板计数正常值窗口很宽，同等水平的血小板计数可能并不意味着同等程度的凝血功能紊乱[3]。目前还没有足够的证据支持血小板相对减少在脓毒症中的临床意义。基于此，本研究旨在评估血小板相对减少和绝对血小板计数对脓毒症临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1数据来源和研究对象 eICU合作研究数据库(eICU Collaborative Research Database， eICU-CRD)是飞利浦医疗集团与麻省理工学院计算生理学实验室合作创建的一个大型的多中心重症监护数据库。该数据库收集了美国本土大量高质量的临床信息，包括生命体征、护理方案、疾病严重程度、诊断信息及治疗信息等。数据可免费获取，现已广泛应用于包括机器学习算法、临床研究和决策支持工具的开发等[4]。本研究在eICU-CRD数据库中按以下标准选择病例。纳入标准：①入院诊断符合第三版脓毒症与感染性休克国际共识中脓毒症诊断标准[5]；②年龄≥18岁。排除标准：①缺乏入院时血小板检查数据；②伴有肝素所致血小板减少症；③入院后2 d内死亡或出院者。

1.2血小板相对减少和结局指标

患者入住ICU后24 h内的绝对血小板计数作为基线值，每天的血小板相对下降率=[基线值-当天最低血小板计数)]/基线值×100%[6]。

采集第2天患者序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure assessment， SOFA)中的血液学评分，即0分：血小板计数>150×109/L；1分：≤150×109/L；2分：≤100×109/L；3分：≤50×109/L；4分：<20×109/L。参照文献[9]，采用SOFA评分中的血液学评分作为绝对血小板计数的自变量，考察绝对血小板计数与住院病死率和凝血障碍相关并发症的关系。主要结局是住院病死率。次要结局是出现凝血相关并发症，定义为ICU住院2天后出现新的出血/血栓事件[7]。

1.3协变量 协变量包括患者年龄、性别、体重指数、种族、Charlson共病指数、感染部位及急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分系统(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHEⅡ评分)等。

2 结果

2.1一般资料 共30 114例脓毒症患者，其中26 176例(87.0%)符合入排标准被纳入研究，患者的纳入流程见图1。患者平均年龄66岁，主要是白种人(77.8%)。中位住院时间为7.4 d，住院病死率为12.3%。ICU住院第2天出现凝血相关并发症，患者中血栓性并发症139例(0.531%)，出血性并发症145例(0.554%)。

表1 脓毒症患者一般资料(n=26 176)

2.2血小板相对减少和绝对血小板计数对住院病死率的影响 在多因素Logistic回归分析中，与第2天血小板相对减少20%比较，血小板相对减少20%～40%、40%～60%、60%～80%和>80%的患者住院病死率调整后优势比(OR)95%置信区间(95%CI)分别为：1.28(1.23，1.32)、1.86 (1.75，1.97)、2.99 (2.66，3.36)和6.05 (4.40，8.31)，基于SOFA评分的绝对血小板计数对住院病死率的影响有统计学意义[OR(95%CI):1.20(1.18，1.21)]。见表2。

表2 脓毒症患者第2天血小板相对减少和绝对血小板计数与住院病死率的关系

2.3血小板相对减少和绝对血小板计数对凝血相关并发症的影响

第2天血小板相对减少预测凝血相关并发症的最佳临界值为11.3%，绝对血小板计数的最佳临界值约为100×109/L(见图2)。血小板相对减少和绝对血小板计数均与凝血障碍相关疾病有关。

血小板相对减少≥11.4%的患者发生凝血相关并发症的概率增加了25%[OR(95%CI): 1.25 (1.19，1.31)]，发生出血事件的概率增加了31%[OR(95%CI): 1.31 (1.22，1.40)]，血栓事件增加了43%[OR(95%CI): 1.43 (1.03，1.98)]；第2天绝对血小板计数≤100×109/L患者发生凝血相关并发症的概率增加了16%[OR(95%CI): 1.16 (1.10，1.22)]，发生出血事件的概率增加了58%[OR(95%CI): 1.58 (1.46，1.70)]；而第2天绝对血小板计数≤100×109/L对发生血栓时间产生了保护作用[OR(95%CI): 0.85 (0.79，0.92)]。见表3。

表3 脓毒症患者血小板相对减少和绝对血小板计数对凝血相关并发症影响的Logistic回归分析

2.4血小板相对减少和绝对血小板计数临界值对住院病死率和凝血相关并发症的预测能力 与单纯使用绝对血小板计数相比，绝对血小板计数联合血小板相对减少对住院病死率的预测效果更好，差异有统计学意义[AUC(95%CI): 0.606(0.594，0.611) vs. 0.550(0.543，0.577),P<0.001]。同样，绝对血小板计数联合血小板相对减少对凝血相关并发症的预测效果显著高于单纯使用绝对血小板计数[AUC(95%CI):0.585(0.556，0.590)vs.0.538(0.522，0.557),P<0.001]。见图3。

3 讨论

本研究采用较大样本量评估了脓毒症患者血小板相对减少和绝对血小板计数对预后的影响，结果发现血小板相对减少率越高，住院病死率越高，这种关系独立于绝对血小板计数；血小板相对减少是对脓毒症患者病死率和凝血并发症的风险分层较好的工具，结合绝对血小板计数具有更好的预测效果。

血小板减少常见于ICU患者，约20%～40%的患者在其急性危重症病程中血小板计数低于150×109个/L[8]。血小板减少与ICU住院时间较长、出血事件发生率较高、输血需求较大和病死率较高相关。大多数关于血小板计数对预后影响的研究结果都认为ICU患者住院期间，无论患者入院时有没有血小板减少症，当绝对血小板计数<(100～150)×109/L时都会带来不良结局[9]。尽管绝对血小板计数保持在正常范围内的患者中出血事件并不常见，这类患者如果在短期内血小板相对减少幅度较大，可能具有重要的预后意义。一项对329例ICU脓毒症患者的研究[10]显示，血小板相对减少50%与病死率密切相关，这一相关性独立于绝对血小板计数。另一项针对内科ICU患者的研究[11]中，ICU住院期间血小板相对减少30%与病死率独立相关。本研究中脓毒症患者血小板从第2天到第4天减少幅度最快，整个观察期间减少20%～40%的患者最多。第2天血小板相对减少预测凝血相关并发症的最佳临界值为11.3%，低于文献[10-11]报道的临界值。而绝对血小板计数预测凝血相关并发症的最佳临界值为100×109/L，与文献报道较为一致[12]。目前尚无指南性文件把血小板相对减少率作为脓毒症相关凝血病的预测指标。本研究结果表明，较高的病死率与脓毒症第2天血小板相对减少幅度的增加有关，这一关系独立于绝对血小板计数之外。此外，本研究还确定了血小板相对减少与血栓和出血事件之间的独立关联性。另一方面，无凝血相关并发症的亚组分析结果表明，血小板相对减少可能是通过免疫和(或)微血栓机制升高了病死率。本研究中血小板相对减少11.3%是发生血栓事件的独立危险因素，这可能是发生血栓事件前凝血系统被启动，凝血瀑布被触发，血小板在参与凝血中被快速消耗所致[1]；这些发现强调了血小板相对减少率在脓毒症相关的凝血功能障碍中的重要性。

很多原因会导致脓毒症患者发生血小板减少症，其中最重要的是血小板过度活化后的消耗性减少。脓毒症早期，大量炎症物质和病原微生物持续高强度地刺激血小板，使血小板过度活化后其黏附、聚集和释放的功能增强，导致微血栓的形成，进一步消耗大量的血小板及凝血物质，最终导致DIC的发生，加速脓毒症患者器官功能的损伤[13-14]。脓毒症患者早期血小板的黏附率和聚集率均呈不同程度的增加，并且与病情严重程度相关。其次，血小板还参与机体的自身免疫调节，以及主动防御和损伤修复等病理生理过程[15-16]。血小板可能通过释放细胞因子、促进血小板—中性粒细胞复合物形成，与血管内皮细胞发生相互作用来调节免疫反应，增强了中性粒细胞的迁移，进一步增加了微血管的通透性和器官损害。从本研究可以看出，绝对血小板计数水平与患者的严重程度呈负相关，绝对血小板计数越低，发生病死率和凝血并发症的风险风险越大。因此，血小板作为临床常用的实验室指标，采集方便，价格低廉，能更加便捷、直观地评估脓毒症患者疾病的严重程度及死亡风险，有很大的临床价值及经济效益。未来可以开展更多与脓毒症相关性血小板减少病理生理过程相关的研究，更加深入的了解二者分子层面的联系，进一步制定更多的治疗方案。

本研究使用了大型的真实世界数据库，提供了一个较为稳健的研究结果。因为本研究的数据来自于多中心，该结果可推广到不同重症监护病房的脓毒症患者。但本研究有几个局限性，首先，排除了早期死亡的患者可能导致样本中患者的症状相对较轻；其次，数据来自于真实世界，没有更为详尽的凝血标志物数据，例如D-二聚体、抗凝血酶活性和纤溶酶原激活物抑制剂-1等，因此无法进一步评估这些标志物与血小板减少的相关性；第三，没有并发症的严重程度数据。

综上所述，血小板相对减少是对脓毒症患者病死率和凝血并发症的风险分层较好的工具，结合绝对血小板计数具有更好的预测效果。