气道解剖教学在急诊困难气道处理培训中的应用

夏 迪， 马璐璐， 谭 刚， 黄宇光

气道管理是麻醉医生必须掌握的技能之一,也是保证患者生命安全的核心技术。麻醉医生应充分了解气道的解剖结构，并能将解剖知识与临床实际应用结合起来。目前医学院的解剖学课程设置均以局部解剖为主，未能系统性介绍与麻醉相关的气道解剖知识，住院医师很难将解剖结构与气道管理、尤其是困难气道的管理联系起来。

北京协和医院麻醉科作为住院医师规范化培训基地，承担了临床博士后、规培住院医生、研究生、非麻醉专业医生轮转的培训工作。作为全国疑难病诊治中心，经常面临各种生理性或复杂困难气道，而急诊困难气道需要麻醉医生在短时间内做出迅速、正确的判断。在住院医师规范化培训中，困难气道处理能力的培训是培训的重点内容之一。我们在既往病例讨论、模拟教学的基础上，将气道解剖学引入住院医师困难气道处理能力的培训中，其目的是为了让住院医师能将解剖基础知识与临床实际应用更好地结合，加深对困难气道处理流程的理解，并探索该教学方法的效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 授课对象为2019年9月至2022年3月在北京协和医院接受规范化培训的36名医生。2名教师参与授课,分别在授课前后对学员进行气道解剖和困难气道处理知识点的测试。

1.2研究方法 整个培训过程分三个步骤。①编写教案：参与授课的教师针对气道基本解剖、气道评估、影像学检查特点及困难气道处理流程等内容编写教案。教案的编写注重理论与实践的结合、解剖与具体病例的结合、解剖与病理生理的结合等，注重实用性及住院医师的参与性。②小班教学，现场演练：每期招收12人，首先由两位教师结合模型、图片(包括CT、核磁、纤支镜检查图片)等教具讲解气道的解剖和病理生理等基础知识，然后通过具体病例针对各种病理状态下气道解剖和病理生理的变化进行深入剖析。典型的病例包括：气道肿瘤或外源性压迫导致的呼吸困难、牙源性颈深间隙感染、强直性脊柱炎和妊娠合并肺淋巴管肌瘤病。病例分析过程由教师引导，住院医师发言为主，以加深住院医师对急诊困难气道和困难气道处理流程的认识。③培训效果评估：在培训前后，通过同一套自制试卷对气道解剖基础及困难气道的处理流程进行评估，并在培训结束后收集住院医师对课程的评价，包括课程内容的评价、教学方法合理性、课程的满意度、需要改进的内容等。

2 结果

36名学员均为麻醉学第二年或第三年规培住院医师，采取自愿报名的方式，报名前不透露课程内容和细节。 其中第二年和第三年住院医师各18名，本科学历16名，研究生学历20名。所有学员均完成了急诊困难气道管理的培训。

2.1培训前后学员客观评估比较 培训后学员对气道解剖基础知识、困难气道评估和困难气道的处理原则及流程的掌握度提高，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 气道解剖教学培训前后学员的客观评估比较分)

2.2按年级分层分析培训前后客观评估比较 培训前，三年级住院医师气道解剖基础知识(P=0.005)和困难气道评估得分(P<0.001)高于二年级住院医师，而两组在困难气道处理原则及流程得分差异无统计学意义(P=0.183)。培训后，两组气道解剖基础知识得分差异无统计学意义(P=0.505)，而困难气道评估(P=0.005)和困难气道处理原则及流程(P=0.001)得分三年级组高于二年级组。 见表2。

表2 气道解剖教学培训前后不同年级学员客观评估比较分)

2.3按学历分层分析培训前后客观评估 培训前，研究生及以上组气道解剖基础知识(P=0.015)和困难气道处理原则及流程(P=0.009) 得分高于本科组。而培训后，两组学生在客观评价三个方面的得分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同学历住院医师气道解剖教学培训前后客观评估比较分)

2.4学员对本次培训的主观评价 所有学员均认为本次培训满足了其对急诊困难气道管理培训的期望，认为教学方法合理、教学形式满意、切实满足住院医师的实际需求。对于本次培训内容的评价方面： 32人(88.9%)认为提升了对不同病因所致困难气道的认识， 30人(83.3%)认为提升了对困难气道处理流程的认识，31人(86.1%)认为提升了急诊困难气道处理方面的经验。所有学员认为非常有必要将基础知识应用于麻醉住院医师的教学中，如药理学与全静脉麻醉、病理生理与危重症患者的管理、呼吸和循环生理等。

3 讨论

气道管理是麻醉医生必备的技能，而正确处理困难气道的前提包括对气道局部解剖和病理生理的认识。既往可视化教学[1]、情景模拟[2]、模拟器[3]和病例讨论[4]均已成功应用于困难气道的教学中，但以上培训均是针对特定技能(如可视喉镜、纤支镜等)的培训，其缺点是学员很难将患者的解剖结构病理生理改变、各种插管工具的特点和困难气道处理流程结合在一起进行思考。本研究在既往病例讨论、情景模拟和可视化教学的基础上，将解剖学引入困难气道的教学中，并结合具体病例，将解剖、病理生理、影像学检查、临床表现和处理结合在一起进行深入剖析，从而加深住院医师对困难气道及处理流程的理解，并取得了较好的培训效果。

既往解剖学与临床学科的联合教学在医学生教学中的作用已得到验证[5-6]。与医学生的解剖学教学不同的是，解剖学教学在住院医师培训中应更加注重临床实用性和理论与实践的结合。解剖与临床病例的有机结合，能增加住院医师对此类疾病和处理流程的认识[7-8]。可视化教学模拟器可以模拟气道的解剖结构，而情景模拟和病例讨论可以模拟真实的病例。而气道解剖学引入困难气道的教学中，可以综合模拟教学、病例讨论和可视化教学的优点，但该教学方法与病例的甄选和如何将解剖学的重点、难点知识融入到病例的教学中相关。目前并没有现成的参考书，这种教学模式仍处于摸索中，需要在今后的教学中不断总结、及时修正。

对于不同年级住院医师的分层分析显示，培训前低年级组气道解剖基础知识和困难气道评估方面低于高年级组。尽管经过培训后解剖基础知识得分方面低年级组与高年级组差异无统计学意义，但其评估、处理及流程方面低年级组仍低于高年级组。而不同学历组的分析显示，培训前本科组的客观评估得分低于研究生及以上组，而培训后两组客观评估差异无统计学意义。本研究结果提示，气道管理相关培训的效果受住院医师工作年限影响更大。尽管研究生及以上组培训前客观评估较高，但培训后两组得分差异无统计学意义。高年级组临床经验更为丰富，能够将气道解剖和实际病例有机结合在一起，深入理解困难气道的处理原则和流程。本研究结果也提示对不同年级组住院医师应采取不同的培训方式。

参与本研究的学员是第二年和第三年住院医师，是麻醉科工作的主力人群，本研究能反映其培训需求及存在的问题。此外他们具备一定的气道管理经验，能更好地评估本次培训课程的质量。培训结束后，住院医师认为从本次教学过程中获益，说明基于解剖为基础的困难气道处理培训课程对于提升住院医师的临床技能是有益的。

本研究有一定的局限性，首先，本次培训并不是全员培训，报名参加的学员可能是对培训感兴趣的医生，从而使结果具有一定的偏倚；第二，本次培训仅通过客观评估来检测培训的效果，并没有通过情景模拟或临床真实病例来检验；第三，本次培训受时间限制，未能融入实际操作技能的考核，因此培训对于学员在真实临床患者处理中的效果以及单次培训的长期效果，还有待于在临床实践中的进一步去验证。

通过解剖教学的培训，可以强化住院医师相关的理论知识，为临床应用打下基础。在解剖教学强化培训下，结合临床实践中的不断领悟和提高，能促进住院医师尽快掌握麻醉科的操作技能，从而提高临床服务质量，保证患者的安全。