新型冠状病毒肺炎高位流行期间大型公立医院急诊管理措施分析

初 喆， 范红权， 王 蔚， 熊文燕

2022年初，全国多地陆续发生新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)本土聚集性疫情，奥密克戎(Omicron)毒株已取代德尔塔(Delta)毒株成为主要流行株，疫情呈波及范围广、病毒载量高、传染性强、症状不典型、极具隐匿性等特点。3月起，吉林省内陆续报告了多例新冠肺炎确诊患者和无症状感染者病例，并逐渐发展成为高位流行态势，连续多日新增确诊病例超过1000例，疫情防控形势严峻。我院为吉林省最大的三级甲等综合医院，急诊科更是作为医院应对本次疫情的最前沿场所，面临着如何处理好疫情防控和普通急诊患者救治之间的突出矛盾，大量危重患者的涌入使得急诊科面临空间、医疗资源、人力保障等前所未有的巨大挑战，医院一方面要满足人民对医疗救治的迫切需求，防止因疫情防控导致次生伤害的发生，另一方面又需要在患者病情危重、流动量大、人员密集、空间有限、随时可能接诊疑似病例的急诊区域防止疫情发生扩散,一旦出现感染，后果不堪设想。因此，围绕疫情防控如何做好急诊科的防护管理工作，保证医务人员、患者及家属的健康安全，是迫切需要解决的问题，现将我院急诊科新冠肺炎高位流行期间的管理措施总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 截至2022年3月31日，长春市本轮疫情共报告确诊患者16 280例，自疫情发生以来，我院急诊科接诊患者27 000余人次，其中发热患者3300余人次，接诊长春市120急救中心派往我院急诊系统救护车1200余次，抢救急危重症患者1500余例，其中共收治核酸初筛阳性患者15例，抗原阳性患者78例。急诊科设置抢救床位36张，留观床位100张，一共20余科室出诊，配备医生50余名，护士200余名。

1.2诊治区域管理

1.2.1 全院区域规划 我院创新设立“3+X”大急诊综合过渡疗区模式，“3”代表急诊内、外、儿科，“X”则代表各综合过渡疗区，在急诊外科、急诊儿科等收治中，根据感染控制要求改造住院病区，设立内科、外科、儿科、日间手术等多个综合过渡疗区，作为急诊患者收治缓冲疗区。

1.2.2 急诊诊疗区域扩容、改造 为拓宽急诊危重症患者绿色通道，我院对急诊科进行区域的搬迁及扩容改造，增设诊室、核酸采集室，扩充抢救、留观床位，并根据患者来源区域的不同及抗原、核酸检测结果进行分区收治，所有通道设置唯一入口及出口，由保安人员24小时值守，防止发生人员对冲[1]，具体如下，(1)预检筛查区：初步流行病学调查及体温检测；(2)分诊区：二次筛查及病情预检分诊、第一时间为患者进行手卫生处理；(3)就诊区：设置抗原/核酸采集室，急诊内科、急诊外科、眼科、耳鼻喉科、妇科、神经内科、心内科、血液肿瘤科、卒中/胸痛绿色通道、彩超室等20多个专科诊室；(4)抢救区：①隔离抢救室，放置来自于封控区、集中隔离和健康码为黄码、发热(T>37.3 ℃)的Ⅰ、Ⅱ级患者，②普通抢救室，放置流行病学调查结果无异常的Ⅰ、Ⅱ级患者；⑸候诊区：抗原结果阴性但核酸结果未出的患者及家属等候区；⑹留观区：抗原阴性留观区和核酸阴性Ⅲ、Ⅳ级患者留观区。

1.3流程再造

1.3.1 对急诊患者就诊流程进行重新梳理 ①作为绿码医院，随时收治普通患者就诊，实行抗原筛查模式，先进行新冠病毒抗原检测，阴性后正常就诊的同时，进行病毒核酸检测；②对于未到黄码医院(收治封控区、管控区、集中隔离患者和健康码为黄码人员的医院)就诊或黄码医院无法接诊的危重患者，单间收治，医护人员二级或以上防护，患者同时进行病毒抗原及核酸检测，如核酸检测阴性，可转出单间，抗原阳性患者等待核酸结果，核酸阳性患者则立即转运至发热门诊。

1.3.2 对住院患者收治流程进行重新梳理 设置“急诊内、外、儿科”→“各综合过渡疗区”→“专科治疗”三层级诊疗模式。急诊内、外、儿科患者经第一次核酸检测阴性后，先单间收治在各系统综合过渡疗区；入院24小时后，第二次核酸检测结果阴性的患者，在本综合过渡疗区内可施行多人同病房收治；入院5日后，转至各临床专科疗区实施单间收治；入院7日后，核酸检测结果持续阴性的患者，可在各临床科室实施多人同病房治疗。具体诊治流程见图1。

1.4人员管理 全员闭环管理，抓住重点人群，落实健康监测。

1.4.1 工作人员管理 急诊科所有岗位护士、医生，麻醉、放射、药房等辅助科室人员，重点人群如保洁、护理员、保安、特勤、病人服务中心等外围支持人员全部实施闭环管理，工作场所与住所之间“两点一线”，发放急诊工作人员通行证，设立专门的员工通道，每日进行体温测量、行程码核验、出入情况登记、核酸检测等健康监测行为。尽量减少工作人员跨区域流动，所有急诊会诊人员在会诊结束后需重新更换防护用品方可返回本科室，最大限度降低疫情传播风险。

1.4.2 患者及家属管理 加强急诊、门诊、住院、检查等区域准闭环管理，急诊患者及家属使用腕带作为进出急诊各区域的凭证，所有外出检查、取药、缴费、住院等诊疗活动由病人服务中心人员陪同，限定区域活动范围，离院或住院的患者撤除腕带，不得再由出口返回，严格区分急诊和住院患者检查区，实现不跨区、不串楼、不聚集，切实有效切断病毒传播链。

1.5岗位配置及工作内容 设置疫情期间专职岗位，精准落实抗原筛查、物表环境消杀、口罩佩戴检查、限制人员流动、每24小时核酸检测等疫情防控重点措施。

1.5.1 预检筛查人员 由门诊部调配分导诊人员24小时职守，应用红外人体表面温度测量筛检仪(红外筛检仪)及单向通道闸机对患者的体温及健康码进行初次预检筛查，并为所有就诊患者及家属提供N95口罩，指导其正确佩戴。

1.5.2 急诊分诊护士 配备急诊科工作5年以上分诊护士1名，及工作3年以上分诊辅助岗护士3名，应用红外额温计测量体温，进行二次流行病学筛查。根据2018年版《急诊预检分诊分级标准》及预检分诊电子系统对就诊患者进行病情分级，为患者及家属打印腕带，普通急诊患者先进行抗原检测，来自封控区、集中隔离、健康码异常、发热的Ⅰ、Ⅱ级患者进入隔离抢救单间，其他无异常的Ⅰ、Ⅱ级患者进入普通抢救室，封控区、健康码异常、发热的Ⅲ、Ⅳ级患者由特勤人员护送至发热门诊就诊，其他无异常的Ⅲ、Ⅳ级患者在抗原检测结果阴性后等待医生叫号就诊，无抗原筛查标识不予挂号就诊。

1.5.3 留观区护士 ①输液/采血护士：双人核对执行患者输液采血等医嘱，并配合做好胸痛/卒中绿色通道患者的处置。②巡视护士：应用《留观区ISBAR交接单》定时巡视患者，及时发现病情变化，提高就诊等级；严格监督患者及家属口罩佩戴情况，防止出现同一空间内两人同时未佩戴口罩的情况发生(如实施分区域、分时段进餐[3])，餐食由院内食堂配送，进餐前使用速干手消毒液对患者及家属实施手卫生管理；督促未能及时入院的患者及家属每24小时进行核酸检测，并应用《急诊科患者及家属核酸情况统计表》回收核酸检测条码，进行检测情况及结果的统计，每24小时为患者及家属更换N95口罩，做到“一患一陪一腕带，24小时一核酸一口罩”。③门岗护士：严格管理留观区及候诊区出入口，每名留观患者一名陪护，检查出入人员腕带情况，应用《急诊科新冠肺炎疫情期间患者/陪护人员信息登记表》对所有留观患者及家属进行信息及出入情况的登记，与巡视护士一起督促及检查患者及家属的核酸检测。

1.5.4 特殊岗位人员 ⑴督导岗护士[4]：每班次1人，负责①整理核对所有急诊工作人员，以及保洁、保安等辅助人员的健康码、行程码及当日核酸检测结果，拍照上传钉钉系统，保证所有人持24小时核酸阴性结果方能上岗，监督所有人员签署《疫情防控承诺书》；②监督所有人员正确穿脱防护服、隔离衣及手卫生情况，及时督促改进不合格人员；③每24小时进行各区域环境物表核酸采样；④有疑似/确诊病例出现时，负责环境消杀及采样工作。⑵消杀岗护士：每个诊疗区域配置消杀岗1人，负责各区域的消杀工作，尤其是重点区域如疑似病例出现区域、隔离单间、生活区，①每6小时使用1000 mg/L有效氯进行物表喷拭及床单元、医疗带擦拭消毒并登记，特殊感染时使用2000 mg/L有效氯；②对各诊疗区域使用空气消毒机24小时消毒并登记；③生活区域每天1次使用紫外线照射(>30 min)并登记；④转出患者终末消毒：使用1000 mg/L含氯消毒剂对各类仪器设备、床单位、床旁小桌及地面、桌椅等进行擦拭消毒；⑤疑似/确诊病例出现时，负责环境消杀。⑶防疫岗：每班次1人，负责①定时巡视各区域，检查患者口罩佩戴是否合格，有无同时用餐情况；②设立工作人员用餐及休息情况登记表，监督工作人员用餐及休息，保障生活区内无人员聚集，无多人同时进餐，值班室内无两人同时摘口罩休息的情况；③检查保安、服务队人员在岗情况；④监督保洁员清洁工作，保证清洁消毒用物无不同区域混用情况。⑷特岗：出现疑似/确诊病例时，负责转运患者及家属，并配合督导、消杀工作。⑸病人服务中心人员：负责抢救室及留观区所有患者、家属外出入院、取药、缴费、检查及如厕等活动的全程陪同工作，限制患者及家属的活动范围，减少与外来人员接触。

1.6疑似病例、核酸初筛阳性患者(重点患者)处理

1.6.1 工作人员防护 首先确认所有接触该病例的工作人员(医生、护士、医技科室人员、病人服务中心人员、保安等)在整个接触过程中防护有效，所有人员立即重新更换防护装备后才能继续上岗。

1.6.2 患者转运 根据国务院发布的疫情防控方案要求进行转运，特岗护士三级防护后，确认患者正确佩戴N95口罩，同时为患者进行手消毒，戴乳胶手套，Ⅰ、Ⅱ级患者由特岗护士和特勤人员护送至发热门诊，Ⅲ、Ⅳ级患者由特勤人员护送。

1.6.3 同病室患者及家属处理 急诊各区域病室存在空间密闭、多人同室的情况，发现疑似病例后，采取如下措施：①同病室患者及家属不得随意走动，督导护士确认所有人员N95口罩佩戴是否正确，如有防护不当人员，按照密切接触者处理，转移至发热门诊；②督导护士为所有人员喷洒手消毒液，并使用2000 mg/L有效氯喷洒鞋底；③转移同病室人员至新的区域，更换N95口罩，由原责任护士更换新的防护用物后负责护理患者。

1.6.4 消杀工作 按照《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》要求进行：①室内：使用2000 mg/L含氯消毒剂进行全面消毒，喷雾(30 min)-密闭 (30 min)-擦拭(30 min)-再次喷雾(30 min)-通风；②地面、墙壁、物体表面：使用2000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，所有垃圾按照医疗废物处理，装入双层医疗废物包装袋进行包装，“鹅颈式”包扎封口，2000 mg/L含氯消毒剂喷洒，用红色记号笔标注“疑似病例感染性废物”，医院指定专职收集人员签字交接，并明确告知该批次医疗废物为“疑似病例感染性废物”；③高频紫外线消毒机对室内物品进行全面消毒5分钟，尽量扩大物体表面与紫外线的接触面积；④密闭空间根据室内空间面积，使用过氧化氢消毒机进行熏蒸消毒，密闭2小时，环境核酸采样结果正常后该区域才能重新投入使用；⑤消杀岗护士对患者到过的所有区域使用2000 mg/L含氯消毒剂进行喷洒消毒；⑥督导岗护士对以上区域进行消杀前后的环境进行采样，确认所有区域环境核酸检测结果正常。

2 结果

2.1吉林大学第一医院开辟了“3+X”大急诊综合过渡疗区三级收治模式，30余个科室300人组建了“战时”急救团队，截止到2022年3月末，建立了19个过渡区域，共扩展了300余个单间过渡病房，能容纳近900人的急诊需求，比以前的急诊救治能力提升50余倍。

2.2急诊科先后经历9次搬迁，3次扩容，新建1个诊区，2个留观区，2个急诊核酸采集处，高峰时期抢救室同时在诊58人，留观室146人，接受全院32个科室共113名护士支援，在全院大部分科室都无法正常运营的情况下，承担了全市医疗机构50%的院前急诊急救任务，所有急危重症患者均得到妥善救治，实现了无一例新冠肺炎确诊患者漏诊，所有环境物表核酸采样结果回报均为阴性，患者、家属及医务人员院内感染“零发生”。

3 讨论

吉林省内疫情爆发以来，我院以国家卫健委首诊负责制和急危重症抢救制度等多项核心制度为指导原则，全面落实吉林省印发的《关于进一步加强疫情期间急危重症患者服务保障工作的通知》，坚持“应收尽收”原则，创新推出的“3+X”大急诊综合过渡疗区三级收治模式，打通了院内科室壁垒、区域界限，整合优质医疗资源，组成多学科合作的团队，全面提高急危重症救治能力和会诊质量。综合过渡疗区在保证足够收治的前提下，以7天潜伏期[1]为界限，确保所有患者连续7天核酸阴性后再收入专科治疗，有效地切断了病毒传播的链条，降低了疫情扩散的风险，作为缓冲、过渡地带，确保急诊与住院两个闭环不打破不相交的同时，将两个闭环合理串联起来，接通了患者就医治疗的断点。

疫情期间，我院按照吉林省新冠肺炎疫情防控期间正常诊疗服务保障工作专题部署的要求，急诊科不以核酸结果作为患者就诊的前置条件，各种急危重症以及卒中、胸痛、创伤、孕产妇、中毒等绿色通道、重点病种患者设置专科诊室、抢救单间、负压手术室等进行优先救治，对普通就诊患者推行“抗原筛查”模式，避免患者因为等待核酸结果导致治疗的延误，打通了普通患者就医看病的“最后一米”，疏通了绿色通道患者救治的堵点。通过区域的改造、扩容、重新规划等，明确了区域的划分，改进了就诊的流程，规范了诊疗秩序。华西医院[2]通过在急诊科设立三通道管理，增加发热诊断室、发热抢救室，德阳市人民医院[3]设立发热患者专用CT，中南大学湘雅医院[4]通过设立“三区两诊”，增加户外临时预检就诊区、户外临时紧急抢救医疗区。我院开辟“3+X”大急诊综合过渡疗区也同样能做到有效分流，同时提高了发热患者的救治效率。

导致本次吉林省内疫情蔓延的奥密克戎变异毒株BA.2进化分支具有极强的传染性，感染后症状缺乏特异性，同时病毒可在多种物体表面长时间存活[5]，因此，各诊疗区域的消杀工作和阻断病毒传播的各项预防措施尤为重要。急诊科抓住疫情防控的“四个重点”——重点人群(保洁、保安、病人服务中心等外围辅助人员)、重点区域(疑似病例出现区域、隔离单间、生活区)、重点措施(抗原检测、物体表面擦拭等消杀工作、患者及家属每24小时核酸检测、防止同一空间内两人以上不戴口罩、限制人员流动及活动范围管控等)、重点患者(疑似病例、核酸初筛阳性患者)，设置多个专职岗位，开展多种专项行动。北京大学第三医院[6]在急诊科开展针对急诊流水、急诊抢救区域、生活区域“灰色地带”管理，针对家属、陪护、保安、医疗辅助、保洁等人员的“灰色人群”管理，以及气管插管、猝死、各区域接诊阳性患者的应急预案等“灰色环节”的管理。深圳医院[7]应用“五要素”管理法(4M1E)，针对人(man)、设备/仪器(machine)、物品(material)、环境(environments)。广州医科大学附属第一医院[8]应急体系的构成包括全院协同联动机制、人员配置和培训、应急预案演练、物资配置及管理以及科室环境管理，对各种容易忽略的防控盲点都纳入到管理中。我院在借鉴文献、考虑到以上盲点的基础上，更加夯实了重点环节的防控措施，做到感染控制措施精细化、岗位设置多样化、工作内容全面化、督导检查精准化，力求全流程、全方位、无死角，多举措并行，发现感染控制的盲点，封堵疫情防控的漏点，最终实现院内感染“零发生”。