2019～2021年西藏某超高海拔县级医院就诊患者流行病学调查与分析

费立博， 杨 晓， 吴明海， 李 超， 狄 佳， 黄 博， 聂时南

西藏位于青藏高原西南部，是中华人民共和国领土不可分割的一部分。西藏地域辽阔，地貌环境多样化，常被视为南极、北极之外的“地球第三极”，其独特的高海拔、低氧、寒冷地理环境对生产生活在此地区各类人员生理有着特殊的影响[1]。但是西藏地区经济相对落后，医学人才和医疗设备等资源较内陆地区相对匮乏，再加上西藏地区特殊的文化及信仰，多种因素进一步遏制了西藏地区医疗卫生事业的进步和发展，使得西藏地区人民的就医条件远远落后于内地。搜索查找以往的文献，西藏地区尤其是高海拔地区、超高海拔地区的疾病谱及流行病学统计数据相对较少，且多为单病种的流行病学调查数据。掌握这类超高海拔地区的总体疾病谱及流行病学统计数据，可以深入、详细地了解这类地区生产、生活人员的实际卫生健康状况，以及该地区最迫切需要解决的问题，并以此有针对性选派医疗帮扶及对口支援的专业人员。此举对于提高此类超高海拔地区医疗卫生水平及改善当地群众就医环境意义重大。

1 资料与方法

1.1资料来源 本研究为回顾性研究，观察西藏某超高海拔县级医院患者挂号及就诊规律，以及就诊疾病分类。资料来源为该院挂号及信息统计，研究时间为2019年11月12日至2021年1月5日，收集在该医院挂号及就诊的资料完整患者病历。数据真实，信息可靠。

1.2研究方法 以挂号记录为依据，进行统计分析患者性别、年龄、民族、就诊时间(年、月、日、24 h)；以在上述基础上同时完成病历及下达诊断的病例为依据，来统计分析该院这一时期的疾病谱及流行病学，疾病分类遵循世界卫生组织编写的ICD-10标准，以患者首次就诊时的诊断作为判定依据，同时患者有两种以上疾病时，以患者此次就诊的主要诊断及第一诊断进行统计。

2 结果

2.1一般资料 本研究按照挂号记录信息收集了22 850人次，剔除一般信息遗漏、未填的19人，共计22 831人次；年龄最小者为新生儿，最大为96岁，平均年龄(29.82±17.77)岁。其中男性8973人次(占39.30%)，女性13 858人次(占60.70%)，男女比例为1∶1.54，女性多于男性。男性平均年龄(28.74±19.8)岁，女性平均年龄(36.52±16.29)岁，男女组间年龄比较差异有统计学意义(t=7.409，P<0.001)。成人患者年龄以20～39岁居多，共10 905人次(占47.33%)；10岁以下儿童就诊量为3465人次，占15.18%，见图1、表1。就诊患者以藏族同胞为主，具有地域特色，见图2。

表1 超高海拔县医院各年龄段男女就诊患者人次

2.2不同月份就诊量分布特点 剔除2019年11月及2021年1月两个不足的月份来统计，有效自然月为13个月，其中月挂号人次高峰发生在2020年4月(2118人)、2020年3月(1997人)、2020年10月(1938人)；2020年1月(1085人)、2020年2月(828人)就诊人数相对较少。见图3。

2.3每日挂号就诊时间段分布特点 超高海拔县医院患者日挂号人次高峰出现在9：00～12:59及15：00～18：59。夜间挂号人次集中在上半夜，下半夜相对较少。见图4。

2.4疾病谱特点 所有挂号人员中，完成病历并下达诊断病例数共计11 267人次，排名前5位的疾病谱主要是呼吸系统疾病2611人次(23.17%)，消化系统疾病2037人次(18.08%)，口腔、耳鼻喉科及眼科1663人次(14.76%)、妇幼保健1387人次(12.31%)，创伤、中毒及理化因素所致疾病787人次(6.99%)。见表2。

表2 超高海拔县医院就诊患者的总体疾病谱

3 讨论

3.1研究背景

按照国际上通行的海拔划分标准，3500～5500米即为超高海拔。我国超高海拔地区主要分布在西藏的绝大部分地区，平均海拔在4000米以上[2]。既往我国超高海拔地区的医疗资源相对匮乏，缺乏此类地区的相关医学流行病学数据。此次研究者所参与帮扶的县位于西藏高原北部，地形属于高原山川类型，气候属于高原亚寒带气候，该县面积约10万平方公里，人口约3.6万人，平均海拔4700米。人口组成以藏族为主，为纯牧业大县[3]。研究者援藏期间恰为该县级医院创评“二级乙等综合性医院”，全院上线信息系统。经分析统计所收集到挂号人员信息22 850人次，该数据为患者完成挂号程序，并缴纳挂号费的人员，其中挂号时一般信息遗漏、未填19人，其中完成病历及下达诊断的病历仅11 267人次，经调查多数未完成病历书写及下达诊断的情况为繁忙时间段医师来不及书写病历，以及医师缺乏书写病历的意识，故此可见，该院病案管理、信息系统管理及医护人员的病历书写管理还有待进一步加强。追溯及分析该超海拔县级医院既往情况，在该院信息一体化系统上线前，该院医学文书及病历资料均为手写保存，文书书写藏文和汉语混杂，保存欠佳，因此给数据统计带来极大的难度。随着全院信息一体化系统上线，该院信息系统落实专人负责，并建立了病历文书的书写和保存规范，以及逐渐强化医师病历书写的意识，此举将为今后的流行病学数据统计和调查带来确实的便利。

3.2患者基本信息的特点与分析

分析挂号就诊人员的民族特点，以藏族同胞为主，其次是汉族和回族，符合该县所处西藏高原地区的特殊地域特点。就诊人次排第2的汉族及第3的回族，其人员组成主要为入藏生产生活、援藏帮扶和入藏旅游途径人员。

本研究共计收集到的22 831人次一般信息完整的挂号资料中，分析性别差异明显，发现女性患者的挂号人次高于男性(男性∶女性=8973∶13 858)，升高的年龄段主要分布于20～29岁年龄段(男性∶女性=1164∶3766)、30～39岁年龄段(男性∶女性=1735∶3840)、40～49岁年龄段(男性∶女性=1142∶1706)，此三组年龄段内的男女比例差异有统计学意义(P<0.001)，对比同期该院收治入院的患者来看(总计入院410人次，妇产科收治人员356人次)，故此分析其可能主要原因为此年龄段符合女性的生育年龄，根据国家和西藏地区的特殊生育政策[4]，以及当地政府及卫生部门的大力宣传，“优生优育”的观念已在西藏地区尤其是高海拔区域被大多数牧民群众广为接受。广大牧民群众传统的生育观念已逐渐向现代化的生育观念转变，大多数育龄期的女性同胞更愿意在现代化医院进行科学指导下进行优生优育及妇幼保健。

统计新生儿及10岁以下儿童就诊的挂号总数为3465人次(占总挂号人次数的15.18%)。分析原因，主要考虑为儿童的健康问题已经得到大多数牧民群众尤其是其父母的重视。在当地政府及卫生部门的健康宣教下[5]，该县儿童医疗保健的观念得到广泛重视。

按照自然月挂号人次的数量来统计，剔除2019年11月及2020年1月两个不足月的月份来统计，有效自然月为13个月，其中月挂号人次最多的分别为2020年3月、4月及10月，挂号人次最少的为2020年1月、2月。不同月份挂号人次差异有统计学意义(t=16.044，P<0.001)，结合其当月的主要疾病谱，其原因可能与该县特殊的地理、气候原因有相关性，该县年平均气温在0 ℃以下，每年10月份至次年4月份为平均气温降低显著月，该时间段此地区天气条件较为严酷，对当地居民的生理健康情况影响比较明显。

分析就诊患者挂号时间段可看到，1天中有两个时间段的挂号量明显升高，分别为9：00～12：59和15：00～18：59时间段，其全天最高挂号量时间段为10：00～10：59，夜间挂号就诊患者明显减少，不同时间段挂号人数差异有统计学意义(t=2.951，P<0.007)。分析此现象的原因主要有两个：①该县行政面积达10万平方公里，通过随机调查10：00～10：59该时间段就诊患者，通常牧民群众需在日出后视线相对清晰情况下出门就诊，该县牧民群众相对分散居住，且道路交通欠发达，牧民群众来院方式主要为摩托车、骑马及步行等，一些远离县城的牧民群众来院途中花费时间较长，通常需要2～5 h，所以患者就诊时间主要分布在该时间段，夜间就诊的患者主要为居住在县城中的急症患者，相对较少；②与当地的作息规律存在联系，基本与该超高海拔地区工作人员的日间工作时间相吻合。

3.3患者疾病特点及分析

收集完整病历并下达诊断病例数共计11 247人次，排名前5位的疾病谱主要是呼吸系统疾病2611人次(23.17%)，消化系统疾病2037人次(18.08%)，口腔科、五官科、眼科1663人次(14.76%)，妇幼保健1387人次(12.31%)，以及创伤、中毒及理化因素所致疾病787人次(6.99%)。

3.3.1 排名第一的呼吸系统疾病中，常见的为上呼吸道感染、肺部感染，其男女比例与剔除妇幼保健的总患者男女比例差异无统计学意义(P=0.321)，不同月份因呼吸系统疾病挂号人次差异有统计学意义(t=7.838，P<0.001)。2020年9月、10月、11月、12月人数最多，其可能原因主要与此超高海拔地区常年于9月份开始进入冬季，气温、空气湿度及气压均出现急剧下降，人体呼吸道黏膜屏障出现应激反应[6]，故呼吸道疾病呈高发阶段，而男女性别差异对该超高海拔地区人员呼吸系统疾病的影响并不显著。

3.3.2 排名第二的消化系统疾病中，常见的为急性胃肠炎、慢性胃炎，其男女比例与剔除妇幼保健的总患者男女比例差异有统计学意义(P<0.01)，具体不同月份因消化系统疾病挂号人次差异有统计学意义(t=16.221，P<0.001)，2020年9月收集到的消化系统疾病人次相对较多，分析其可能的原因有两个方面：①高原地区牧民群众的饮食通常为高盐高脂，多以糌粑、酥油茶、牛羊肉、奶制品为主，导致消化系统疾病在高原地区比较高发；②传统节日“赛马节”常于该月举办，为期1周左右，当地牧民群众通常于“赛马节”共同欢聚，聚餐饮酒等，故该时期发生消化系统疾病的几率有所增加，分析消化系统男女患者人次，女性患者明显多于男性，其原因是否为超高海拔地区女性胃肠功能较男性弱，有待后续进一步调查分析研究。

3.3.3 排名第三的为口腔、耳鼻喉、眼科疾病，该县医院医学人才相对不足，无法满足疾病的细化分类诊治，按照实际工作情况该县医院仅有1名医生负责此类患者的诊治，患者就诊受该医生出诊、休假的影响较大，故不做统计学分析，该类疾病的常见疾病为牙周炎、鼻窦炎、结膜炎等。

3.3.4 排名第四的妇幼保健中，常见的为孕期、围产期检查和常见妇科疾病，具体不同月份妇幼保健挂号人次差异有统计学意义(t=11.31，P<0.001)，按月份分布发现2019年12月，2020年1、2、3、4月人次较多，参考前文所述，广大牧民群众传统的生育观念已逐渐向现代化的生育观念转变，大多数育龄期的女性同胞更愿意在现代化的医院进行在科学的指导下进行优生优育及妇幼保健，而为何相对集中在上述的几个月份，其原因似乎与当地特殊的婚嫁及风俗习惯有联系，传统节日“赛马节”给当地适婚年龄的牧民群众相亲婚配提供了很好的机会。

3.3.5 排名第五的为创伤、中毒及理化因素所致疾病，其男女比例与剔除妇幼保健的总患者男女比例差异有统计学意义(P<0.01)，具体不同月份创伤、中毒及理化因素所致疾病挂号人次差异有统计学意义(t=113.374，P<0.001)，因创伤、中毒及理化因素所致疾病的男性人次明显多于女性，按月份分布发现2019年12月份，2020年1、2、3月份人次相对较少，其原因似乎与超高海拔天气特征相关，此时间段该县处于严重低温、大风的恶劣天气，当地群众的生产生活及外出活动明显减少，因此创伤、中毒及理化因素所致疾病的人数明显减少，男女性别对于该类疾病的影响比较显著，男性明显多于女性，其原因可能与当地男性较女性担负更多生产生活工作有关。

3.3.6 分析高原反应的发生疾病谱，其男女比例与剔除妇幼保健的总患者男女比例差异有统计学意义(P<0.01)，具体不同月份因高原反应挂号人次差异有统计学意义(t=43.945，P<0.001)。可见2020年3、7、8、9月为增长明显的月份。通过对当地居民的调查，3月为内地人员(常为生产生活及援藏人员)入藏高峰，此时入藏，尤其是进入高海拔藏区，即使曾经有过入藏经验的人员，再次高原反应的发生率仍比较高；7、8、9月份为高原藏区气温、风景适宜旅游季节，故这几个月份常为内地入藏旅游高峰期，这类人员通常缺乏或无进入高原藏区的经验，通常发生高原反应的几率也极高，男女性别对于该类疾病的影响比较显著，男性高原反应的人数明显多于女性，其原因有待后续进一步调查分析研究。

通过对以上数据的分析，西藏地区尤其是高原藏区的特殊地理、气候、生产、生活环境及不同人员的组成，使得其疾病谱与内地的疾病谱大相径庭[7]，再加上其医疗条件的欠缺及配套设施的落后使得当地居民和生产生活人员的医疗卫生条件更为捉襟见肘。目前我国已经全线脱贫，研究者所援助的该县医院也已经成功通过二级乙等综合医院的评审，但国家紧随其后的“振兴乡镇”计划已全面铺开及实施，后期对藏区高海拔地区的援助，尤其是医疗方面的援助力度仍会加强加大，继续收集西藏高海拔区域的相关医疗数据对后期帮扶及援助有着非常重要的意义。只有充分地掌握西藏地区，尤其是超高海拔地区人民具体的医疗卫生现状，才能以此为指导，合理地规划医疗资源配置，制定相对应的医疗卫生政策，并以此为基础与全国的医疗卫生系统帮扶政策相呼应，按照西藏地区人民群众的医疗卫生需求，以及其特殊的疾病谱和流行病学规律来选择专业的医疗人才进行帮扶，争取使医疗卫生帮扶工作做到有的放矢，从而做到精准帮扶[8]，有效地提高西藏高海拔地区人民群众的医疗卫生条件。