ECMO辅助救治正气道肿物致完全性气道梗阻1例

马璐璐， 徐胜勇， 陆海松， 王锐颖， 王孟昭， 陈闽江， 孙雪峰， 徐 军， 朱华栋， 黄宇光

中央气道梗阻(central airway obstruction， CAO)是一种可危及患者生命的疾病。CAO的治疗取决于梗阻的部位、程度和病因，对于急诊科、呼吸科、耳鼻喉科和麻醉科医生均是很大的挑战，在整个围术期需要多学科紧密协作以保证患者的安全。本文介绍1例采用急诊床旁体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)救治正气道肿物致完全性CAO的病例，现报道如下。

1 病例介绍

1.1现病史 女性患者，51岁，因“胸闷二个月余，加重伴呼吸困难2周”就诊于北京协和医院。患者2个月前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴咳嗽及少量白黏痰，无胸痛、咯血，日常活动不受限，2周前上述症状加重，伴呼吸困难及夜间不能平卧，外院胸部CT检查提示：气管及左主支气管内软组织密度影，左肺不张，左侧胸腔积液(见图1)。于2021年8月4日来北京协和医院就诊。

1.2检查与救治方法 在检查过程中，患者突发呼吸、心脏骤停，立即给予心肺复苏(CPR)、气管插管、呼吸机辅助通气治疗等，5 min后患者恢复自主呼吸和自主心律，并转入急诊抢救室。呼吸机提示：气道压力高，潮气量<50 mL。通过简易呼吸器手动辅助通气，可维持脉搏血氧饱和度(SpO2)>90%。急查血气示：pH 7.00，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)216 mm Hg，动脉血氧分压(PaO2)170 mm Hg，血乳酸(Lac)9.9 mmol/L, 血钾离子(K+)1.8 mmol/L，碳酸氢根离子(HCO3-)31.8 mmol/L。床旁纤维支镜检查提示：气管下段新生物堵塞，新生物根部位于左主支气管，左主支气管新生物堵塞，累及隆突(见图2A)。为保证氧合并降低高碳酸血症，于床旁建立静脉-静脉ECMO模式转流。根据患者血气和血流动学参数调整ECMO参数，转速3500～4100 r/min，血流速3.0～3.9 L/min，氧流量3 L/min，吸入氧浓度(FiO2)100%；呼吸机模式为压力控制(pressure control， PC)，压力为 30 cm H2O，FiO2100%，频率 10次/min，潮气量监测<50 mL。心率(HR)80～96次/min，有创血压105～120/70～80 mm Hg，SpO2100%。为解决患者的正气道梗阻，将患者转运至手术室，拟在ECMO支持下行支气管镜下气道肿物圈套术。若术中出现无法控制的气道内出血，介入科及胸外科随时待命进行血管栓塞或开胸止血/肺叶切除术。

1.3既往史 患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

2 讨论

CAO的常见原因包括血管性水肿、异物、肿瘤、血块、外伤和感染等。此类患者临床表现取决于气道梗阻的严重程度、阻塞的位置和梗阻持续的时间。常见的临床表现为：呼吸困难、咳嗽、喘鸣、夜间呼吸困难及呼吸窘迫，甚至是心脏骤停。其临床表现的不特异性，为正确诊断带来一定的困难。

CAO的治疗目标为解除梗阻、保证气道通畅。对急性CAO患者纤维支气管镜和(或)硬质支气管镜检查对于诊断和治疗至关重要。但对严重低氧血症、休克或心脏骤停患者难以进行相关操作。此外，CAO患者很难进行气管插管、气管切开或环甲膜切开，而药物干预(如激素、肾上腺素或吸入氦氧混合气[1])仅可为患者提供短时间的通气支持，并不能解除气道梗阻。本文介绍了1例因远端主气道完全梗阻所致的窒息、严重低氧血症和心脏骤停患者的救治经过。ECMO为挽救患者的生命赢得了时间，保证患者可以行后续的纤维支气管镜治疗。

ECMO又被称为体外生命支持系统，可提供呼吸功能支持和血流动力学支持，在危重症患者的抢救中发挥着重要的作用。近年来多篇文献[2-8]报道了ECMO 成功用于气道肿物或气道狭窄患者的抢救和手术治疗中。静脉-静脉和静脉-动脉ECMO两种模式均可提供呼吸支持，但静脉-动脉ECMO 能提供血流动力学支持。ECMO 模式的选择取决于患者的情况及临床症状进展的速度，若患者出现心脏骤停或处于休克状态，则应选择静脉-动脉ECMO模式。ECMO建立后应通过调节血流量和气流量，并根据动脉血压、静脉血氧饱和度和血乳酸水平判断组织灌注是否充分。一旦气道梗阻解决或基础病因去除后，应做撤离ECMO的准备。

目前ECMO 用于高危患者的经验仅局限于病例报道(小规模病例系列报道)[9]。患者的选择、ECMO时机及ECMO适应证目前并没有统一的标准。此外，ECMO 仅只能作为短暂的、挽救生命和治疗的桥接手段，去除病因(如切除气道肿瘤及解除梗阻)才是保证患者安全的根本。能否预防性使用ECMO或当患者仅有部分主气道梗阻时是否可以使用ECMO并没有定论。尽管文献报道的病例均有较好的预后，考虑到ECMO可能的并发症(包括血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成、肢体缺血、因机械故障导致的缺氧等)、费用及建立ECMO 需要专业的团队和时间，临床医生需要权衡ECMO 使用利弊后，再由有经验的医生进行相关操作[3]。

本例患者术中出现室颤，其原因考虑如下：①左肺不张，纵隔左偏。左主支气管内操作时，与心脏距离近，使用电烧时，电流有可能直接经过心脏;②低钾血症；③当患者主气道肿物切除后，未能及时调整呼吸机和ECMO的参数，CO2纠正过快，造成冠状动脉痉挛。对于此类患者而言，加强多学科合作与交流，保证患者安全和预后非常重要。

综上所述，对于CAO，尤其是重度狭窄或完全梗阻危及患者生命时，紧急实施ECMO 可以挽救患者的生命，为进一步诊治创造条件。但临床应用中应掌握适应证，ECMO使用期间加强多学科的协作和沟通。一旦气道开放，及时调整ECMO流量并逐渐减停，以保证患者的安全。