高位食管静脉曲张破裂出血患者内镜诊治经验：10年单中心回顾性分析

季雪纯，金世柱，Nepal Narayan，李 宁，杨宁宁，张思佳，林秋池，陈浩源

肝硬化并发食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GEV)发生率及年出血率分别为50%和5%～15%[1, 2]。食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)是消化内科的急危重症，也是致命性上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)的原因之一。高位食管是指颈段和胸上段食管，即距门齿25cm以内[3]，该部位出血罕见，病因包括肝硬化门脉高压症、上腔静脉阻塞、原发性食管静脉畸形等。根据病因及食管曲张静脉(esophageal varices，EV)走行的不同可将其分为上行性、下行性和原发性病变，其中以门脉高压所致的上行性病变较为常见，但此类病变发展至高位者，提示门脉压力高、破裂后出血量大、止血难度大，是内镜止血治疗的一大难题。搜索近10年国内外相关文献，Daniel P. Rhoades[4]报道了1例丙型肝炎肝硬化患者于距门齿24 cm处的高位食管静脉曲张破裂出血(superior esophageal variceal bleeding，SEVB)，考虑为首次套扎后的残留EV于高位食管再出血，再次套扎止血后，随访3月无再出血。但尚无研究对SEVB临床特点进行总结分析。本研究回顾性分析了12例SEVB患者的临床特征及疾病转归，旨在为该病制定更为系统的诊治方案提供经验，以改善患者长期预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2020年1月我院内镜诊治的食管胃静脉曲张(GEV)患者25539例，其中SEVB 12例(0.4‰)，男5例，女7例；年龄为44～84(63.4±11.5)岁。Child-Turcotte-Pugh(CTP)分级中A级1例，B级6例，C级5例；终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分为8～21(11.8±3.9)；既往有上消化道出血史者6例，有曲张静脉结扎(EVL)手术史者4例；合并肿瘤3例、糖尿病2例、肺炎2例、下肢静脉血栓1例、慢性胆囊炎1例、肝囊肿1例。纳入标准：(1)内镜下可见EV发展至高位，伴或不伴胃底静脉曲张；(2)距门齿25 cm以内的EV表面可见活动性出血，如喷射性出血、血栓渗血或有近期出血的痕迹，如红色血栓头、白色血栓头、血痂附着、糜烂面等；(3)于发现病灶的同时行内镜下治疗。排除标准：(1)非静脉曲张性UGIB；(2)其他部位发生的EVB。

1.2 内镜下治疗 使用OlympusGIF-H290电子胃镜、威尔逊-库克医学公司生产的MBL-6-F套扎器、硬化剂(陕西天宇制药有限公司)、医用胶(北京福爱乐科技发展有限公司)和一次性注射针(23 G，波士顿科学公司)。

1.3 疗效判定 止血成功是指术后48 h内生命体征平稳，无持续性血压下降或心率增快；无血红蛋白水平进一步下降；无呕血、黑便、便血再发或加重。近期再出血(≤6 w)；远期再出血(>6 w)。

2 结果

2.1 病因构成和生存情况 见图1。

图1 A本组SEVB患者病因构成；B：生存曲线

2.2 临床表现 本组患者有呕血11例，黑便10例，便血4例，伴有头晕、心悸、出汗、一过性意识丧失等周围循环障碍者8例，1例无症状。

2.3 内镜下分型与预后评分 见表1。

表1 内镜下分型与预后评分

2.4 内镜下诊治及疗效情况 急诊内镜是指经诊断后24 h内进行的内镜诊治，是不明原因性UGIB患者首选诊治方案[5]。本组出血位于距门齿21～25 cm者10例，15～20 cm者2例；EV直径为0.6～1.2(1.0±0.2)cm；其他内镜下病变可见浅表性胃炎5例，门脉高压性胃病2例，十二指肠溃疡1例；内镜下活动性出血和近期出血痕迹各占50%；EVL单一治疗9例，硬化剂单一治疗1例，EVL联合组织胶治疗1例，EVL联合硬化剂和组织胶治疗1例；止血成功者10例。5例急诊内镜下即时止血均成功，7例非急诊内镜下即时止血成功6例，无统计学差异(P>0.05，图2)。

图2 内镜下表现2A：女，60岁。内镜下见高位食管静脉曲张；2B：白色血栓头；2C：套扎血栓头；3A：男，44岁。内镜下见高位食管静脉曲张；3B：高位食管静脉曲张；3C：EVL；4：男，53岁。喷射性出血；5A：女，59岁。血栓渗血；5B：套扎出血部位

2.5 预后情况 7例患者发生术后不良反应，其中发热3例，恶心、呕吐3例，腹胀2例，胸痛或前胸部不适2例，反酸、烧灼感1例，咳嗽、咳痰1例。但无溃疡、感染、穿孔、食管狭窄等严重手术相关并发症发生。早期失访4例，另8例患者随访时长为1～80(31.0±28.5)个月，近期再出血1例，远期再出血5例。中期失访1例，7例全程随访者择期行脾切除术者1例，脾切除术联合贲门周围血管离断术2例，全因病死率为42.9%。

3 讨论

不少研究对EVB临床特点进行了描述，但大多未对出血部位进行精确分区和叙述[6, 7]。SEVB是EVB罕见类型之一，在本院约占GEV的0.4‰。由于内镜医师对部分出血部位未进行明确的定位，这个数据可能被低估。研究显示，SEVB多见于老年，病因以慢性病毒性肝炎肝硬化为主，其次为酒精性肝硬化和其他类型肝硬化，与我国成人肝硬化的常见病因一致。本组2例患者临床表现、内镜诊治、并发症等相似，但两者分别于出院3年和6月后反复出血昏迷而死亡。1例既往有乳腺癌手术史，依靠影像学检查诊断肝硬化并排除肝硬化的常见病因，考虑其肝内实性占位来自肿瘤复发转移；另1例是丙型肝炎肝硬化并发肝脏原发占位性病变。两例预后差异可能源于病因的不同。病毒性肝炎肝硬化发展为原发性肝癌者，病程长、肝脏基础病变重，肝功能失代偿后进展迅速，预后差。乳腺癌患者曾行手术并辅以规律放化疗治疗，可能起到了延缓肝脏疾病进展的作用。本组半数患者既往有EVB或EVL病史，临床表现以呕血为主，常伴周围循环功能障碍，大多曾行输血治疗，提示SEVB患者出血风险大，出血量也大。

肝功能评估采用了CTP和MELD评分。CTP主要用于肝硬化患者长期预后及术前评估，但其腹水、肝性脑病两项指标具有主观性，其三级评分也具有穹顶效应[8]。MELD主要用于评估肝病严重程度，预测终末期肝病的病死率及术后生存时间，也是肝移植的考量指标之一[9]。研究表明，MELD在预测短期(<1年)病死率方面优于CTP，但在长期生存率预测上存在劣势。由于MELD的指标均无法替代CTP中对肝性脑病的评估，因而会低估伴有肝性脑病患者的死亡风险[8]。

我们采用Sarin和LDRf分型描述内镜下表现。前者是国际通用的分类法之一，后者是2009年中华医学会消化内镜分会GEV学组推荐作为我国EVB的统一分类标准[10]。国内研究表示，LDRf能较好地对GEV进行诊断分型，并对治疗方法和时机的合理选择有较好的指导意义。该方法简单易行、统一，具有较好的临床应用价值[11]。的确，在本研究中，LDRf分型能更为详细地提示患者出血的部位、方式和评估风险。本研究治疗主要采用EVL，大多可以达到即时有效的止血，但长期预后不良。

我们采用Rockall、AIMS65和GBS评分评估预后。1996年Rockall评分首次于英国一项大型人群研究中应用，旨在预测急性UGIB患者死亡及再出血风险[12]，但需结合内镜检查，临床应用受限。2000年Oliver Blatchford et al提出GBS评分，主要用于识别患者病情是否需要输血或止血干预[12]。后续研究表明其在预测内镜治疗需求、再出血风险、病死率等方面均优于Rockall评分，但在病死率预测方面较AIMS65和ABC等不断推陈出新的评分系统并无优势[13, 14]。AIMS65是2011年Saltzman JR et al提出的新型评分系统，旨在预测UGIB患者再出血风险和全因死亡率[15]。无论在静脉曲张性或非静脉曲张性UGIB患者，对死亡和再出血的预测均有较大的价值[16]。

随访3例术后择期行外科手术者，无近期再出血，仅1例出现远期再出血，且一般状态可，生活能自理。脾切除术在降低门脉高压和减少EVB发生率的同时，可以通过抑制肝纤维化促进肝再生，增强肝脏合成功能，改善长期预后[17]，是EVB二级预防的有效手段[18]。尽管术后炎症、血管内膜损伤、血液高凝、血流动力学改变等可致门静脉系统血栓发生率增高[19, 20]，但本研究中均无此类事件发生。

综上所述，病毒性肝炎肝硬化是SEVB的主要病因。高位出血少见，治疗以EVL为主，必要时可联合硬化剂、组织胶注射，即时止血效果好。术后易发生不良反应，经对症治疗多可缓解。此类患者基础疾病重，内镜单一治疗远期预后差。临床上需评估患者预后，对预后不良者给予药物、介入或手术治疗，以达到长期控制门脉高压的目的。