增强MRI扫描在乙型肝炎肝硬化背景下对原发性肝癌的诊断价值分析*

王宝锋，马彦高， 李 义，曾宪强，周进学

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)属世界范围内常见的消化系统恶性肿瘤。据报道，近年来PLC发病率呈全球化增长趋势，且在各恶性肿瘤中居于第5位，致死率已居世界恶性肿瘤的第三位。我国属PLC高发地区，每年新发病例高达35万例，约占全球发病数的50%～55%[1，2]。PLC的发生多与肝硬化有关。在北美和欧洲地区，大部分PLC患者是由丙型肝炎病毒(HCV)或酒精性肝硬化所致，而在中国有超过90%PLC患者有乙型肝炎病毒(HBV)感染病史。乙型肝炎患者庞大的数量现状决定了PLC的长期高发病率[3]。虽然多种肿瘤物理消融和外科手术治疗能延长PLC患者的生存时间，但治疗效果仍不理想。PLC复发风险高达68%～96%，与肿瘤大小、细胞分化、手术方式等因素有关，故强化PLC患者早期诊断，及时掌握肿瘤进展，对指导临床治疗、改善预后尤为重要[4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是目前诊断PLC的有效检查手段，其中钆塞酸二钠(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)作为一种新型肝细胞特异性对比剂，能被肝细胞特异性摄取，具有显著的传统非特异性细胞外对比剂和肝胆特异性对比剂的双重特性，已被证实在肝脏局灶性病变定性诊断方面具有重要的作用[5]。我们采用增强MRI扫描分析了147例乙型肝炎肝硬化背景下肝脏局灶性病变患者PLC的诊断情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年12月～2020年12月我院收治的乙型肝炎肝硬化背景下肝脏局灶性病变患者147例，男97例，女50例；年龄24～65岁，平均年龄为(55.2±12.8)岁。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]标准，病变均经手术或穿刺活检病理学检查证实，其中肝功能Child-Pugh A级96例，B级51例。排除标准：丙型肝炎肝硬化、自身免疫性肝病、代谢性肝病和酒精性肝病、肝内胆管癌、混合性肝癌、病灶直径<1 cm或>3 cm、伴有门静脉系统癌栓、存在严重的心、脑、肾、肺等重要器官严重损害、血液系统疾病、严重的凝血功能障碍或出血倾向、合并其他脏器恶性肿瘤、既往有肝脏或胆道手术史、过敏体质、伴有意识障碍或精神疾病无法配合检查、因患者不配合或存在技术原因致使Gd-EOB-DTPA增强MRI检查未能完成、严重的伪影影响图像质量、妊娠或哺乳期妇女。本研究经我院医学伦理委员会批准后实施，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 MRI检查 使用GE Signa HDxt 3.0T MR扫描仪，选择8通道体部相控阵线圈进行检查。扫描前，患者空腹6 h以上，并于检查前20 min口服温水500～800 ml，充盈胃肠道，指导患者行屏气训练。患者取仰卧位，扫描区域自膈顶至肝右叶下缘，行轴面、冠状面MRI平扫、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、增强肝脏容积超快速三维成像(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)动态多时相扫描。T1加权像(T1 weighted images，T1WI)扫描参数：TE 2 ms，TR 180 ms，层厚8 mm，层间距2 mm；T2加权像(T2 weighted images，T2WI)扫描参数：TE 90 ms，TR 6000 ms，层厚8 mm，层间距2 mm；LAVA扫描参数：TE 1.8 ms，TR 3.9 ms，层厚 4.4 mm，无间隔扫描，矩阵512×512，FOV 400 mm×380 mm；DWI扫描参数：b值选择为800 s/mm2，TE 57.9 ms，TR 5714.0 ms。LAVA三维动态增强扫描时，使用MRI双管高压注射器经肘静脉注射Gd-EOB-DTPA(德国拜耳医药公司)0.1 mmol.kg-1，速率为1.0～1.5 ml/s，行动脉期、门静脉期和平衡期扫描(分别延迟19～22 s、55～60 s和180 s)。给予生理盐水20 ml冲管，速率为2 ml/s，20 min完成全肝扫描，获取肝胆特异期图像。由2名影像科医师采用双盲法评估图像，明确病灶大小、各序列信号强度及增强扫描动脉期强化特征。在测量病灶大小时，选择病灶最大前后径与最大左右径的平均值(横断面像)，同一病灶重复测量3次，取平均值。各序列信号强度以正常肝实质为背景，包括低信号、等信号和高信号。

1.3 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，计数资料的比较采用x2检验，等级资料的比较采用非参数检验。采用受试者工作特征曲线( receiver operating characteristic curve，ROC)并计算曲线下面积( AUC) 分析病灶MR增强特征对PLC的诊断效能。P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 增强MRI扫描结果分析 增强MRI扫描显示，在147例患者中发现PLC者102例，病灶大小为0.9～2.9 cm，平均为(1.8±0.6)cm(图1)；45例为肝脏异型性增生结节，病灶大小为0.8～2.5 cm，平均为(1.4±0.2)cm(图2)。

图2 肝脏异型性增生结节患者腹部MRI表现A：肝左叶T1WI呈低信号；B：T2WI呈等信号；C：DWI呈等信号；D：Gd-EOB-DPTA增强扫描动脉期轻度强化；E：门静脉期呈等信号；F：肝胆期呈稍低信号

2.2 强化特点分析 Gd-DTPA增强MRI扫描结果显示，在147例患者中有84例表现为动脉期呈低或等强化，门静脉期或延迟期呈低强化；63例表现为动脉期明显强化，门静脉期或延迟期未廓清。

2.3 Gd-EOB-DPTA信号特点分析 PLC组T1WI呈低信号、T2WI高信号、DWI高信号、动脉期高强化和肝胆期低信号表现占比显著高于非PLC组(P<0.05，表1)。

表1 两组增强扫描信号特点(%)比较

2.4 增强信号特征对PLC的诊断效能分析 以T1WI、T2WI、动脉期、肝胆特异期和DWI的信号强度为检验变量，以是否发生PLC为状态变量，绘制ROC，结果显示T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号、动脉期高强化和肝胆期低信号对PLC具有一定的诊断效能(P<0.05，表2、图3)。

表2 MRI增强信号特征对PLC的诊断效能分析

图3 MRI增强信号特征诊断PLC的ROC分析

3 讨论

PLC作为一种具有高流行率、高死亡率的恶性肿瘤，是在多种因素、多个阶段、多个基因等共同作用下发生的恶性肿瘤，其中乙型肝炎病毒感染所致肝硬化是诱发PLC的重要危险因素[7]。有研究显示，乙型肝炎肝硬化患者肝癌发生率是正常人的3～6倍[8]。因此，强化PLC早期诊断对指导早期治疗、改善预后具有重要的临床意义。目前，增强MRI是评估肝胆系统病变的常用检查方法，相对于其他检查方法，具有软组织分辨率高、可实现多序列和多参数成像、安全性高等优势，易被患者接受。在肝特异性对比剂GD-EOB-DTPA的应用后，对肝胆系统疾病的诊断具有明显的优势，对小病灶的检出和肝内占位病变的诊断与鉴别诊断均具有较高的准确性。Gd-EOB-DTPA属一种肝特异性对比剂，是在水溶性顺磁性对比剂钆喷酸葡胺化学结构基础上增加了脂溶性乙氧基苯甲基基团，促使其与有机阴离子的亲和性增加，经肝细胞膜上有机阴离子转运系统，诱导肝细胞选择性吸收Gd-EOB-DTPA分子，经胆道系统排泄，不仅保留了钆喷酸葡胺对比剂的药物代谢动力学特征，同时可被肝细胞选择性摄取并经胆道排泄形成肝胆期成像，肝脏摄取对比剂明显增高，成像时间适中，已被证实在肝内病变的检出和定性、肝癌微血管浸润预测、肝脏储备功能评估方面发挥着重要的作用[9-11]。应用Gd-EOB-DTPA增强MRI对早期肝细胞癌的诊断准确率明显高于多排螺旋CT扫描[12]，可提高小肝细胞癌(直径<1.0 cm)的检出率，准确判断微血管侵犯情况[13]。

大多数PLC病灶在肝胆期与周围强化的肝实质相比呈相对的低信号[14-17]，肝胆期低摄取提示存在肝癌或存在恶变高风险的高级别不典型增生结节[18]。本组9例结节性增生性结节患者在肝胆期呈低信号，推测可能与其肝细胞存在一定程度的功能损害有关。经ROC曲线分析，发现动脉期高强化和肝胆期低信号诊断PLC的AUC分别为0.693和0.891，存在一定的诊断效能。采用Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描鉴别诊断早期原发性肝癌与良性结节，发现动脉期增强强化和肝胆期低信号诊断的敏感度和特异度较高，临床可进一步验证。