改良完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术、经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术与Rutkow术式治疗腹股沟疝效果对比

李 欣 福建省厦门市同安区中医医院 361100

腹股沟疝为临床常见多发疾病，在腹外疝患者群体中所占比例超过95%，该病本质上是大腿根部腹壁筋膜层出现缺口并被脂肪、网膜等填充，目前根据其表现类型可分为斜疝、直疝、复合疝[1]。应重视腹股沟疝患者并及时采取有效措施治疗，否则可能会损伤肠道并引发其他严重并发症[2]。提倡采取外科手术治疗腹股沟疝，以往因为医疗技术的限制而行长时间修补手术的措施，会对患者机体造成严重创伤，术后康复时间较长且可能会出现各种手术并发症，破坏手术质量与患者医疗体验。随着医疗技术发展以及对腹股沟疝生理结构深入了解，各种外科微创方式被应用到此类患者治疗中[3-4]。改良完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(TEP)、经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)与Rutkow术式均是应用频率较高及使用范围较广的治疗方式[5-6]，本文系统分析了上述三种术式对于腹股沟疝患者在机体影响、疗效及术后疼痛方面的差异，现将本院2019年2月—2021年5月收治的患者的相关临床资料整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择本院于2019年2月—2021年5月收治的90例确诊为腹股沟疝且符合手术治疗指征的患者。纳入标准：(1)临床表现及体征与《成人腹股沟疝诊疗指南》(2012年版)对腹股沟疝诊断内容描述相符合，经影像学检查后确诊病情；(2)无临床资料缺失情况；(3)符合手术指征要求；(4)无认知功能障碍或者精神疾病情况。排除标准：(1)存在严重的凝血功能障碍；(2)合并重要脏器功能障碍或者器官疾病；(3)存在精神异常；(4)存在腹腔内严重感染疾病或者恶性腹水。以随机单盲设计方式将患者分为A组、B组、C组，每组30例，所选患者均为男性。A组患者年龄25～84岁，平均年龄(67.15±2.61)岁；腹股沟疝类型：斜疝23例，直疝5例，复合疝2例。B组患者年龄24～86岁，平均年龄(67.81±2.59)岁；腹股沟疝类型：斜疝22例，直疝7例，复合疝1例。C组患者年龄27～88岁，平均年龄(69.05±2.48)岁；腹股沟疝类型：斜疝21例，直疝7例， 复合疝2例。各组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可做对比。所有纳入研究对象均签署知情同意书。本研究在得到医院伦理委员会审核后批准展开。

1.2 方法 A组采用改良TEP手术治疗。术中保持仰卧体位，气管插管全身麻醉后在肚脐下方边缘将皮肤逐层切开，做一长度2cm的切口，切开腹直肌前鞘然后分离腹膜前间隙到耻骨联合区域，以此切口作为渠道置入10mm套管，将气腹机压力设置为1.33kPa。完成腹膜前充气后在腹腔镜辅助下分别将规格为10mm、5mm套管置入到脐部和耻骨联合的上中、中下1/3位置并确认其作为手术操作孔的合格程度。游离腹膜前间隙、前列腺、髂前上棘部位。在耻骨肌孔间隙放置合适的网片并确认其紧贴在内侧面。完全放出气体之后压住网片下角，在间隙缩小之后保持负压吸引，有利于腹膜和补片贴两者更为黏固。逐层缝合伤口，用沙袋压迫，压迫时间一般为12h。

B组采用TAPP手术治疗。术中保持头低足高仰卧体位，常规全身麻醉，沿着肚脐下方边缘做一长度1.0～1.5cm的切口，将腹腔镜及10mm套管针置入后建立气腹，在腹腔镜辅助下在麦氏点及其左侧对应位置各做一长度0.5cm的切口，将5mm套管针置入。而后在疝环边缘4cm位置沿着疝环将腹膜切开然后完成腹膜前间隙分离，补片大小需结合游离范围确定，在内环上方约2cm位置朝下将腹膜瓣翻开，为了尽量显露耻骨梳韧带、腹横肌腱弓、髂耻束等组织将腹膜前结缔组织清除，剥离小疝囊，横断大疝囊，结扎之后在患者股环、腹股沟疝三角、内环等用补片平铺覆盖。对于腹膜缺损程度超过3cm的直疝患者选择钉枪进行补片固定，斜疝补片无须进行固定处理，用可吸收缝合线缝合，确认补片合适后将套管针拔出，缝合针孔。

C组采用Rutkow手术治疗。术中保持平卧体位，用硬膜外麻醉方式并对手术相关区域皮肤做常规消毒。做一长度约为6cm的切口并将皮肤逐层切开，确认疝囊位置，在精索内后方进行疝囊分离到疝囊颈部位，做高位结扎。如果疝囊位置在阴囊内部的则对疝囊做横断处理，在远端止血后旷置。将网塞填充到疝环内，后缝合固定，在精索后方放置面积规格为10cm×5cm聚丙烯补片并分别在联合腱、腹内斜肌、耻骨结节等位置做固定处理，确认止血后逐层缝合伤口，用沙袋压迫，压迫时间一般为12h。

1.3 观察指标 (1)围术期指标记录：包括手术时间、术后肛门排气时间、住院时间。(2)手术疗效数据检测：在术前及术后使用彩色多普勒超声方式评估患者精索静脉管径及精索静脉血流速度。(3)术后疼痛反应检测：在术后12h、1d、2d用视觉模拟量表(VAS)对患者疼痛程度进行评价， 分值0～10分，分值与疼痛程度为正相关关系。

2 结果

2.1 三组患者围术期相关指标比较 C组患者手术时间显著短于A组、B组，术后肛门排气时间与住院时间显著长于A组、B组(P<0.05)，A组与B组上述各项围术期指标对比无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者围术期手术指标比较

2.2 三组患者手术前后精索静脉管径、血流速度比较 术前三组患者精索静脉管径、精索静脉血流速度对比无统计学差异(P>0.05)；术后A组患者精索静脉管径小于B组、C组，但无统计学差异(P>0.05)；A组患者精索静脉血流速度显著高于B组、C组(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者手术前后精索静脉管径、精索静脉血流速度比较

2.3 三组患者术后疼痛程度比较 A组患者术后各时间段VAS评分显著低于B组、C组(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者术后12h、1d、2d疼痛程度比较分)

3 讨论

腹股沟疝患者中男性所占比例高于女性[7]，本次研究所纳入对象均为男性，在选择治疗方案时对于安全性的要求更加严格。腹股沟疝发病后患者会有腹部疼痛症状，如未及时处理会影响患者身体正常活动，甚至引发其他严重后果。对部分腹股沟疝患者而言，因腹股沟区域的各个肌肉腱膜、胶原合成以及转换都出现衰退，传统手术修补难以彻底避免局部抗力衰退，从而成为疾病复发的风险[8]。

本研究中对腹股沟疝患者应用改良TEP手术、TAPP手术、Rutkow手术治疗，均是在传统术式基础上满足微创理念的手术方式。Rutkow为开放式无张力疝修补术，相对于传统术式操作要求更加简单且术后并发症少，本研究结果显示，C组患者手术时间较A组、B组更短，确认了术式操作简单的优势，但相对于手术疗效及术后疼痛程度方面，C组患者与A组、B组患者存在差异。

结合临床数据分析可知改良TEP术式、TAPP术式对腹股沟疝患者临床价值更高，两者均为无张力疝修补术，在腹壁相对薄弱的区域置入覆盖补片，通过周围肉芽组织增生来达到对疝缺损区域的长久封闭效果[9]，而本研究所用改良TEP手术对于人体解剖特点配合程度更加全面，覆盖后能够保留患者腹膜完整性，在将补片植入后无须螺旋钉固定，避免引发术后的剧烈疼痛，但手术操作空间相对于其他两种术式更小，对于术者专业素质有更高的要求[10]。TAPP手术优势在于能够处理不同类型的腹股沟疝，操作空间富裕，术中能够充分显露。

改良TEP以及TAPP手术当前存在争议较大的问题中，补片植入后所出现的炎症反应、瘢痕粘连化反应是否会影响精索结构[11-12]，这对于男性患者而言更加值得重视，本文结果说明了无论是改良TEP或者TAPP手术都不会对精索静脉产生不利影响，可能因为改良TEP手术是在腹膜外间隙当中操作，因此对于精索的管径、血流速度等影响小于TAPP术式。

综上所述，临床收治采取手术治疗的腹股沟疝患者采取改良TEP、TAPP或者Rutkow术式都能够发挥改善病情效果，在对精索血流影响方面改良TEP有显著优越性，但临床应结合患者实际情况选择合适术式，确保整体治疗质量。