凸阵探头辅助髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术围术期镇痛的应用

林汉城 周毅娟

1 厦门大学附属第一医院麻醉科，福建省厦门市 361022; 2 厦门市海沧医院麻醉科

髋部骨折是老年人跌倒后最常见的，也是最严重的骨科创伤之一[1]，患者往往合并多种严重的基础疾病(如COPD、高血压、糖尿病等)，加之骨折所引起的大量出血、疼痛、深静脉血栓形成和肺部并发症使其致残率和死亡率随时间的延长而明显升高[2-4]。因此，对于老年患者髋部骨折，特别是移位性的股骨颈骨折，及时手术仍是治疗的重要手段，而髋关节置换术是目前主要的治疗方式[5]。骨折使具有敏感痛阈的骨膜引起剧烈的疼痛，尤其是术前的过床和腰麻定位时的侧卧屈曲更是极度痛苦。虽然应用阿片类药物(如芬太尼)能在一定程度上缓解疼痛，但也仅限于静息疼痛，对于动态疼痛则收效甚微[6]。此外阿片类药物的副作用(特别是对老年人)可加剧术后谵妄、恶心呕吐、嗜睡，甚至呼吸抑制的风险，严重影响患者的手术预后。

为此，亟需探究一种新的镇痛方案，考虑髋关节受腰丛分支神经：股神经、闭孔神经和股外侧皮神经的支配(走行于髂筋膜深面，同位于髂筋膜间隙内)[7]，实施髂筋膜间隙阻滞(Fascia iliaca compartment block,FICB)不仅可以减少阿片类药物的消耗及其副作用的发生，而且具有良好的术后镇痛作用[8-10]，提高患者腰麻的舒适度和满意度。本研究旨在评估超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年髋关节置换术围术期镇痛的应用疗效，为其在临床中的推广和应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，告知患者和(或)家属并签署知情同意书。选取2019年5月—2021年4月于本院拟行择期单侧髋关节置换术的老年患者60例。纳入标准：(1)年龄60～95岁；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1)认知功能障碍；(2)严重肥胖：体重指数(BMI)>35；(3)存在FICB和腰麻禁忌证；(4)对局麻药过敏和长期阿片类药物的服用者。采用随机数字表法将患者分为静脉注射芬太尼组(IVFE组)和髂筋膜间隙阻滞组(FICB组)，每组30例。两组一般临床资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法 患者术前常规禁食8h、禁饮2h，未用术前药；入室后给予吸氧(5L/min)、监测生命体征，桡动脉穿刺监测有创动脉压；对患者再次进行完整的视觉疼痛模拟评分(分值0～10分，评分越高越疼痛)解释，以达到完全理解。IVFE组患者每次静脉注射芬太尼0.5μg/kg，根据疼痛评分追加芬太尼(≤3次)，5min后取侧卧屈曲位，患肢朝上，于L3～4行单次细针腰麻(Spinal anesthesia,SA)，给予0.375%的轻比重罗哌卡因10～15mg；调整麻醉平面达T10水平即行手术。手术由同一组外科医生完成。FICB组行髂筋膜间隙阻滞后，观察15min后再行腰麻(方法同上)。FICB方法同Yuan Q等[11]论述报道的，即髂前上棘上入路法：患者平仰卧位，将凸阵探头横向置于髂前上棘上方，然后缓慢向内侧滑动，确定腰大肌位于髂肌内侧，且高回声髂筋膜覆盖其表面。按压探头并使其尾部向脐倾斜以确保视野内未见肠道；然后，采用平面内进针技术，神经阻滞针(21G×100mm;Pajunk,Germany)沿髂肌表面由外向内上侧方向推进，直至针尖位于髂筋膜下方并靠近腰大肌。注入生理盐水3ml，观察液体扩散情况，回抽无血后缓慢注入0.25%罗哌卡因30ml[12]，在注射过程中根据影像调节针尖位置，使药液充分扩散，可观察到局麻药覆盖髂肌和腰大肌或在髂肌和腰大肌之间扩散，拔出针头，覆盖小敷料。患者切皮前10min内接受负荷剂量0.5μg/kg右美托咪定后连续泵注0.2～0.5μg/(kg·h)至术毕前30min；术中根据血流动力学的波动(基线值±20%)给予适量的麻黄碱或去甲肾上腺素。术后予标准化镇痛护理，即自控静脉镇痛泵(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)及追加镇痛药，泵液为地佐辛0.3mg/kg+氟比洛芬酯200mg+帕诺洛司琼0.5mg+生理盐水至100ml。

1.3 观察指标 采用视觉模拟疼痛(VAS)评分评估干预前，干预后5min、10min、15min，腰麻定位时，术毕时，术后4h、8h、12h、24h及48h患者的疼痛程度。记录干预前、腰麻定位时及术毕时患者的平均动脉压及心率情况。记录并比较两组患者术后相应时间点PCIA按压次数及追加镇痛药的例数。记录患者腰麻定位的质量(0，不满意；1，满意；2，良好；3，最佳)和操作时长。由病房护士记录患者术后48h内的麻醉相关不良反应(如头晕头痛、恶心呕吐、谵妄、尿潴留等)及首次下床时间。统计患者对麻醉的满意度(是/否)。

2 结果

2.1 两组各时点的VAS评分比较 两组干预后VAS评分均显著降低，而IVFE组VAS评分在腰麻定位时再次显著升高(P<0.05)。与IVFE组相比，FICB组术后4h、8h、12h的VAS评分均有显著降低(P<0.05)。术后其他时点的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组各时点VAS评分比较分)

2.2 两组三个时间点的平均动脉压及心率比较 与干预前相比，IVFE组腰麻定位时的平均动脉压和心率均显著升高(P<0.05)，而在FICB组则明显降低(P<0.05)，术毕时均表示出显著的降低(P<0.05)。两组间在腰麻定位时存在明显差异(P<0.05)，其他时点无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组平均动脉压及心率的比较

2.3 两组术后相应时间点PCIA按压次数比较 与FICB组相比，IVFE组术后4h、8h、12h及24h的PCIA按压次数显著增加(P<0.001)，而在术后48h时未见明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后PCIA按压次数比较次)

2.4 两组腰麻定位的质量、操作时长、麻醉满意度及术后首次下床时间比较 FICB组患者腰麻定位质量、操作时长和麻醉满意度均显著优于IVFE组(P<0.05)。术后首次下床活动时间明显短于IVFE组(P=0.001)。见表5。

表5 两组腰麻定位的质量、操作时长、麻醉满意度及术后首次下床时间比较

2.5 两组术后麻醉相关不良反应及追加镇痛药的例数比较 两组各不良反应对比差异无统计学意义(P>0.05)，但IVFE组不良反应总发生率显著高于FICB组(P=0.001)。术后追加镇痛药的例数IVFE组显著多于FICB组(P=0.002)。见表6。

表6 两组术后麻醉相关的不良反应发生率比较(n)

3 讨论

本研究是一项单盲、随机对照试验，FICB操作和芬太尼注射、腰麻分别由2名技术经验丰富的麻醉医生实施，未对IVFE组患者进行FICB安慰剂对照实验[13]。依据Vermeyle K等[14]研究显示腹股沟韧带上入路局麻药扩散的MRI显像特征，采用了未曾报道的凸阵探头超声引导下髂前上棘上入路法以求探索出一种更完善的阻滞技术。试验除了静态疼痛评分外，未采取任何方法来评估芬太尼或FICB的疗效，笔者认为在SA定位前和术后的任何被动髋关节屈曲、内旋的运动都是额外的、不必要的疼痛刺激。

腰丛作为髋关节的重要支配神经丛，自Dalens B等[15]阐述并实施FICB成功阻滞腰丛分支后，大量的研究报道进一步证实髂筋膜间隙阻滞是一种极具价值的前路腰丛阻滞技术[2, 9, 16]，也进行了不同的辅助方法和进针入路的比较。以此阐明了无论如何阻滞腰丛的分支神经，结果才是重点，不必拘泥于特定技术。FICB是一种操作简便、安全有效的镇痛方法。随着超声技术的普及[17-18]，实现了神经阻滞的精准定位，提高和完善了镇痛效果且并发症很少，然而药液的不定向扩散和异变的神经走向影响了阻滞效果，本研究放弃常规的高频线阵探头而运用凸阵探头使药液直接覆盖腰大肌表面，用较小的剂量阻滞更多的腰丛分支以达到更佳的镇痛效果。为此，笔者将在今后进行不同探头下FICB的镇痛优劣的比较试验。

对于髋关节置换术，腰麻一直是首选的麻醉技术[19-20]，不仅麻醉效果确切、镇痛完善，还可以辅助术后镇痛，然而其对患者的血流动力学影响较大。本研究发现单侧腰麻和严格控制麻醉平面是不错的改良方法[21]。良好的体位是腰麻成功的先决条件，然而极度的疼痛造成肢体的僵硬成了理想体位的阻碍，因而在定位时提供足够的镇痛不仅能提高患者的舒适度，而且改善了腰麻的体位，从而快速完成腰麻[22]，本研究结果显示，FICB组患者腰麻的定位质量、操作时长及麻醉满意度具有显著优势。

本研究中，两种干预措施的VAS评分均显著降低，然而相较于静脉注射芬太尼，超声引导下FICB，在腰麻定位时能提供更佳的镇痛作用，患者的血压和心率也更加平稳，避免术中血流动力学剧烈波动引起心脑血管意外，且执行腰麻的时间更短、定位质量更高。Bantie M等研究者[6]将IVFE、FICB和股神经阻滞三者相互比较，也提出与本研究相似的结论。然而，其IVFE组在定位时的VAS评分比本研究更低，这可能与其芬太尼使用的剂量较大有关，但其未对术后的镇痛差异做进一步研究。

笔者在日常的临床工作中发现，髋部骨折的老年患者不仅需要顾及包括术前、术中及术后整个围术期的疼痛管理，对静脉镇痛药的副作用和麻醉相关不良反应也是不容忽视。本研究结果证实，FICB的实施相关不良反应总发生率较低。本研究尚存不足之处，患者实施FICB时未按公斤体重给予罗哌卡因，可能造成部分患者镇痛的不足或超长，影响疼痛的评分；患者性别比例差异较大，样本量小，虽然符合统计学的样本量，但还需进一步进行多中心大样本量的临床探讨研究。

综上所述，对于髋部骨折的老年患者，超声引导下髂筋膜间隙阻滞提供了更佳的围术期镇痛，改善患者体位质量，缩短腰麻时间，对患者血流动力学影响小，且并发症很少，因而可能更实用于老年髋关节置换术。