规范化中医治疗方案治疗蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害的效果分析*

罗金平 唐国辉 黄志强 龚 勇 周 敏 邓叔华

湖南省常德市第一中医医院急诊科 415000

蝮蛇咬伤系由蝮蛇咬伤人体皮肤后，毒液侵入人体诱发的一类局部和全身中毒急症，患者多伴有伤肢肿痛、炎症反应和肝肾功能损伤[1]。目前临床多予以常规西医治疗方案，采取注射抗蝮蛇毒血清、注射抗生素、保肝降酶以及维持水电解质平衡等措施，可在一定程度上中和伤者体内的蝮蛇毒素，但因其对患者受损的脏器功能保护作用较弱，患者仍表现为较严重的炎症反应和肝肾功能损伤，临床疗效欠佳[2]。中医认为蝮蛇毒素属于风火毒，其为阳热之邪，因此及时、有效、正确地控制蛇毒是治疗的关键[3]。规范化中医治疗方案强调采取科学规范的治疗措施清除毒素、保护脏器，但目前将规范化中医治疗方案应用于蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害伤者的相关研究仍较少。基于此，我院选取2020年6月—2021年9月收治的蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害伤者130例，开展规范化中医治疗方案治疗蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害的效果研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2020年6月—2021年9月收治的蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害伤者130例，按照随机数字表法分为对照组(65例)和研究组(65例)。研究组中男30例，女35例；年龄42～68岁，平均年龄(53.26±6.24)岁；病程0.5～18h，平均病程(9.47±1.15)h。对照组中男31例，女34例；年龄43～71岁，平均年龄(54.18±5.92)岁；病程0.5～19h，平均病程(10.47±2.45)h。两组伤者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经本院医学伦理委员会批准，且已征得所有伤者同意，研究内容符合世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关要求。纳入标准：符合2016版《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识》中蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害的诊断标准[4]；病程不超过24h；入院就诊前无其他治疗史。排除标准：伴有相关药物禁忌证；伴有难以控制的严重原发性疾病；伴有重要脏器功能重度衰竭。

1.2 方法 两组患者均予以伤口局部消毒包扎等常规处理。对照组予以常规西医治疗方案：(1)将6 000U抗蝮蛇毒血清(厂商：上海赛伦生物；国药准字：S10820178；规格：6 000U)与500ml 0.9%氯化钠混合后静脉滴注。(2)肌肉注射1 500IU马破伤风免疫球蛋白(厂商：上海赛伦生物；国药准字：S20053002；规格：1 500IU)。(3)注射抗生素：静脉滴注盐酸左氧氟沙星(厂商：山东齐都药业；国药准字：H20051059；规格：100ml∶左氧氟沙星0.4g+氯化钠0.9g)、头孢尼西钠(厂商：深圳立健药业；国药准字H20056349；规格：1.0g)，持续1周；静脉滴注地塞米松磷酸钠(厂商：国药集团容生制药；国药准字：H41020036；规格：1ml∶5mg×10支)，持续3d。若患者伴有中毒性肝炎，注射还原型谷胱甘肽(厂商：Pharminvest SPA；国药准字：H20090005；规格：0.6g)以保肝降酶；若患者伴有急性肾损伤，注射碳酸氢钠(厂商：回音必集团江西东亚制药；国药准字：H36020283；规格：250ml∶12.5g)以碱化尿液、扩容利尿。(4)纠正水电解质紊乱：动态监测患者水电解质，及时处理以保持其平衡。研究组在对照组的基础上予以规范化中医治疗方案。(1)穿刺八邪穴以排除毒液：于伤者入院就诊时行局部麻醉，经手指蹼间处的八邪穴将无菌三棱针平行刺入皮肤2～3cm后，将伤肢下垂，逐步由近心端至远心端持续挤压约15min，后用雷佛努尔纱条外敷切口，用无菌纱布包扎伤肢，每日换药1次。(2)外搽七叶一枝花酊：于伤肢肿痛处外搽七叶一枝花酊，注意避免接触穿刺伤口与创面处。2h/次，1次/d。(3)中药熏洗以消除肿痛：将威灵仙、刘寄奴、 伸筋草、透骨草、苏木、红花各20g，明矾15g，冰片5g制成组合方剂，先熏后洗，30min/次，1次/d。持续1周。(4)服用蝮蛇解毒汤：蝮蛇解毒汤的方剂组成为：半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、金银花、白茅根各30g， 生地黄、白芷、野菊花、车前草各15g，赤芍、蚤休、六一散各10g，生大黄 9g；若患者伴有中毒性肝炎，则加金钱草、绵茵陈各30g；若患者伴有急性肾损伤，则加益母草、墨旱莲各 30g，车前子20g。早晚各服用200ml，每日1剂，持续1周。

1.3 观察指标和评价标准 观察治疗前、治疗后1周两组伤者全身症状积分及治疗愈显率、伤肢的肿痛程度及症状消退时间、炎症水平、肝肾功能。(1)全身症状积分[5]：分别于治疗前、治疗后1周记录两组伤者全身肌肉情况、张口困难、瞳孔情况、复视情况、呼吸情况、神志烦躁等全身症状，评估并记录其全身症状积分。(2)治疗效果：根据全身症状消退情况评估伤者疗效，其中治愈为全身症状完全消退，显效为全身症状基本消退，有效为全身症状部分消退，无效为为全身症状未见消退，治疗总愈显率=(治愈伤者数+显效伤者数)/伤者总数×100%。(3)伤肢的肿痛程度及症状消退时间：分别于治疗前、治疗1周后测量并记录伤者的伤肢肿胀疼痛程度，其中肿胀程度经软尺测量，肿胀程度=伤肢肿胀最明显处周径-健肢对应处周径。疼痛程度经视觉模拟评分量表(VAS)评估，总分为10分，评分与伤肢疼痛程度正相关。记录两组伤者的伤肢肿痛消退时间。(4)炎症水平：分别于治疗前、治疗1周后抽取伤者空腹静脉晨血5ml离心后，检测患者血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α；厂商：上海极威生物；方法：双抗体夹心ELISA)、C-反应蛋白(CRP；厂商：上海韵泰生物;方法：双抗体夹心ELISA)、白介素-1(IL-1；厂商：武汉赛培生物；方法：双抗体夹心ELISA)水平。(5)肝肾功能：分别于治疗前、治疗1周后抽取伤者空腹静脉晨血5ml离心后，经全自动生化分析仪(厂商：日立；型号：LABOSPECT 008 AS)检测患者血清中总胆红素(TBil)、谷丙转氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平。

2 结果

2.1 两组全身症状积分及治疗效果对比 治疗前两组全身症状积分无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组全身症状积分均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。研究组治疗愈显率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组全身症状积分及治疗效果对比

2.2 两组伤肢肿痛程度及症状消退时间对比 治疗前两组疼痛程度及肿胀程度均无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组疼痛程度及肿胀程度均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)。研究组肿痛症状消退时间均短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组伤肢肿痛程度及症状消退时间对比

2.3 两组炎症水平对比 治疗前两组TNF-α、CRP、IL-1均无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组TNF-α、CRP、IL-1均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组炎症水平对比

2.4 两组肝肾功能对比 治疗前两组TBil、ALT、Cr、BUN均无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组TBil、ALT、Cr、BUN均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组肝肾功能对比

3 讨论

蝮蛇毒素系混合性毒素，其主要成分为蛋白水解酶与磷酸酯酶2，其中蛋白水解酶可破坏血管内皮细胞，导致血管壁通透性增加，血浆外渗引起伤肢肿胀；磷酸酯酶A2可通过溶解纤维间质和细胞来破坏结缔组织完整性，导致毒素扩散，加重伤者疼痛。蝮蛇咬伤后伤者处于创伤、毒素感染的病理性状态，炎性介质大量分泌，氧自由基过度产生，机体处于炎症状态，肝肾功能受损[6]。西医治疗主张中和毒素、抗生素治疗、保肝降酶、纠正水电解质紊乱，可一定程度缓解伤肢肿胀，但因其无法有效地保护脏器保护功能，仍存在一定不足。临床亟需更加有效的治疗方案。

祖国医学认为，蝮蛇毒素系风火邪毒，风邪善行且数变，走注甚速，易扩散至全身，故蝮蛇咬伤后多有起病急促、病势凶猛、发病迅速的特点；火为阳邪，火毒可内侵经络，气血壅滞，故伤肢易出现肿痛[7]。规范化中医治疗方案根据蝮蛇毒素发病特点，予以患者穿刺八邪穴以排除毒液，外搽七叶一枝花酊，中药熏洗以消除肿痛以及服用蝮蛇解毒汤等一系列治疗，其中穿刺八邪穴可给邪出路，从而缓解蛇毒积滞于伤肢局部造成的局部组织肿胀，同时可中和游离毒素，抑制其进一步吸收，保护肝、肾等重要脏器[8]。外搽七叶一枝花酊可消肿止痛、清热解毒，通过抑制炎症造成的毛细血管通透性增加从而缓解局部组织肿痛，同时可促进全身毒素清除，此外可抑制组胺、5-羟色胺等炎性介质释放，有效缓解机体炎症反应[9]。中药熏洗可舒筋活血、消肿定痛，改善伤肢血液循环，促进伤肢功能恢复[10]。蝮蛇解毒汤可祛风凉血、清热解毒、通利二便，其中半边莲可利水消肿、清热解毒；半枝莲可活血祛瘀、清热解毒、利尿消肿；白花蛇舌草、车前草可清热利尿、防风除湿、祛风解表、止痛解痉；白茅根、金银花可清热利尿、生津止渴、止血止呕；生地黄可逐瘀通经、凉血解毒；白芷可祛风止痛、消肿排脓、散寒通窍；野菊花可清热泻火。现代中药药理学研究表明，七叶一枝花富含重楼皂苷，可促进肌肉细胞对钙离子的摄入，增强心肌搏动力及心肌张力，促进机体对活性氧的清除，具有较好的抗氧化和止血作用。蝮蛇解毒汤中的半边莲可镇痛消炎，调节内皮细胞，减少心肌缺血再灌注损伤；半枝莲可对抗组胺诱发的平滑肌收缩，提升脾脏中淋巴细胞的环磷腺苷水平，增强细胞免疫，发挥解热保肝、抑菌抗氧化的作用；白芷可镇痛抑菌、抗过敏、抗氧化；野菊花可抗炎镇痛、清除自由基、抗氧化、保护心血管系统。方中其他中药也具有抗毒抗炎、镇痛消肿、通便利尿、抗氧化、抗过敏、抗自由基等多种作用。诸药共奏清热解毒、养阴生津、利尿排脓、消肿止痛等功效，可有效改善蝮蛇咬伤产生的局部及全身症状[11]。

全身症状积分系评价患者全身症状的指标，其水平与全身症状严重程度正相关。本研究中，治疗后两组患者全身症状积分均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。研究组治疗愈显率高于对照组(P<0.05)，表明规范化中医治疗方案应用于蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害伤者可改善其全身症状。这与张允申等[12]的研究基本相符。

蝮蛇咬伤后，伤者因毒瘀互结、走窜四注而通常出现肢体肿痛等症状。本研究中，治疗后两组患者疼痛程度及肿胀程度均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)。研究组肿痛症状消退时间均短于对照组(P<0.05)，表明规范化中医治疗方案应用于蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害伤者可促进伤肢肿痛消退，且可清热解毒、活血化瘀、镇痛消炎，促进伤肢肿痛消退。

伤者被蝮蛇咬伤后，可导致组织细胞受损，进而刺激巨噬细胞、单核细胞等炎性细胞活化，导致机体处于炎症状态。TNF-α、CRP、IL-1均为炎症指标，其水平与炎症正相关。本研究中，治疗后两组患者TNF-α、CRP、IL-1均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)，表明规范化中医治疗方案应用于蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害伤者可缓解炎症反应。究其原因：规范化中医治疗方案中予以患者服用蝮蛇解毒汤，方中半边莲可镇痛消炎；半枝莲可抑菌抗氧化；白芷可镇痛抑菌、抗过敏、抗氧化；野菊花可抗炎镇痛、清除自由基。方中其他中药也具有抗毒抗炎、镇痛消肿、抗氧化、抗自由基等多种作用。诸药并用，可清热解毒、养阴生津、利尿排脓、抑菌消炎，改善炎症反应。

蝮蛇毒素具有强烈的溶血作用，导致血红蛋白大量沉积于肾小管，引起肾小管阻塞；同时可诱导类组织胺的大量释放及循环障碍，导致机体内有效循环血量降低、肾血管收缩，从而造成肾小球滤过率降低，引起肾小管坏死；此外蛇毒可直接破坏中下肾单位中的内皮细胞，诱导急性肾衰竭。 同时，蝮蛇咬伤后，伤者的肝肾持续处于缺血缺氧状态，可大量激活炎性细胞，导致炎症介质的大量合成及氧自由基的产生，最终造成肝功能损伤和肾功能障碍[13]。TBil、ALT水平与肝脏损伤呈正相关，Cr、BUN水平与肾脏损伤正相关。本研究中，治疗后两组患者TBil、ALT、Cr、BUN均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)，表明规范化中医治疗方案应用于蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害伤者有利于肝肾功能恢复。究其原因：规范化中医治疗方案中穿刺八邪穴可促进毒液排出体内，减少毒素对机体的侵袭；外搽七叶一枝花酊可消肿止痛、清热解毒，减轻毒素对肝肾的损伤；中药熏洗可舒筋活血、消肿定痛，改善全身血液循环，减轻肝肾缺血性损伤；蝮蛇解毒汤富含多种清热解毒、活血化瘀的成分，可降低肝肾缺血再灌注损伤，同时清除氧自由基等氧化应激因子，促进肝肾功能恢复。

综上所述，规范化中医治疗方案应用于蝮蛇咬伤合并肝肾功能损害伤者，可改善全身症状，促进伤肢肿痛消退，缓解炎症反应，利于肝肾功能恢复。