影像诊断坐骨股骨撞击综合征3例并文献复习

付 兴 宋 杨 侯艳红 闫红岩 天津市滨海新区海滨人民医院 300280

坐骨股骨撞击综合征(IFI)是髋关节一种常见的撞击综合征，患者经常伴有下肢及髋部疼痛、髋部活动受限等症状，多为坐骨结节及股骨小转子间距离减小，软组织受损而引起。本文通过对我院收治的3例IFI患者影像学检查，对IFI的诊断及其研究进展进行归纳分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组3例均为我院2021年3—7月天收治的IFI患者，其中，2例为女性，1例为男性。年龄60～80岁，平均年龄69岁。3例患者均为无诱因髋关节疼痛、运动受限、髋关节弹响等症状，且进行性加重来诊。于我院行CT及MRI检查。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查：采用GE16排及飞利浦64排螺旋CT扫描机行髋关节CT扫描，患者取仰卧位，双下肢并拢、伸直，范围为髋关节上缘上方3cm至耻骨联合下缘。管电流160mAs，管电压120kV，层厚/层距为5～10mm，常规情况采用1～2mm薄层扫描。

1.2.2 MRI检查：采用西门子1.5T超导MRI扫描仪，对髋关节行冠、轴位扫描。采集横轴位T1WI序列，冠状位T1WI序列，横轴位PD脂肪抑制序列，冠状位PD脂肪抑制序列。

2 结果

MRI轴位图像可见坐骨股骨间隙(IFS)及股方肌间隙(QFS)明显减小，股方肌受压，并可见股方肌斑片长T2信号，坐骨结节骨质内可见斑片状长T2长T1信号，为骨髓水肿。经临床治疗，患者症状有所好转(图1)。MRI冠状位图像可见IFS及QFS明显减小，股方肌走形区斑片长T2信号，表示股方肌水肿、损伤。周围软组织内斑片状长T1长T2信号，为软组织损伤(图2)。CT轴位图像可见IFS及QFS明显减小，轻度骨质增生(图3)。

图1 坐骨股骨撞击综合征患者MRI轴位图像

图2 坐骨股骨撞击综合征患者MRI冠状位图像

图3 坐骨股骨撞击综合征患者CT轴位图像

3 讨论

坐骨股骨撞击综合征最早由Johnson在腹股沟成形术中发现，腹股沟区疼痛可能与股骨小转子与坐骨间距离减小有关，后由Torriani重新定义，国内外诸多学者利用MRI及CT，特别是应用MRI检查探究其发病机制及诊断标准[1]。原先认为股方肌水肿是由肌肉劳损引起，现已认识到当其间距离减小，股方肌长期受压导致损伤、撕裂，而引发相应临床症状。由于其临床症状的非特异性，与腰椎间盘后突出等难以鉴别，影像学诊断起到了不可替代的作用。

3.1 生理解剖及IFI发病机制 股方肌为扁平四边形肌肉，其走行于坐骨结节及股骨小转子之间，起于坐骨粗隆的前外侧部，止于大小转子间棘，主要作用是协助髋关节的外旋及内收运动；在正常情况下，二者存在一定的距离，股方肌不会受到压迫，当距离缩短时，股方肌受压，长期压迫导致损伤。于IFI早期，股方肌肿胀程度与临床症状的相关性较高，症状可持续数年,中晚期时股方肌萎缩，甚至发生不全断裂，坐骨结节及股骨小转子骨质退变。目前认为该病可能存在先天性、获得性、体位性因素等多种因素。先天性可能与骨质先天发育异常，主要与倾斜角、股骨发育变异等有关，倾斜角增高可导致IFS变窄，进而诱发IFI；而股骨发育变异，由于股骨及坐骨结节空间位置改变，诱使IFI发病率增高。后天性因素可能与外伤或肿瘤等有关[2]。而股骨的长度也可能是引起IFI的潜在因素，可能与股骨的长度会通过对关节所产生的压力而影响步态有关。

3.2 CT检查 CT具有显示骨质细微结构改变的明显优势。CT可以显示髋关节骨质增生、硬化，亦可对坐骨股骨间隙(IFS)及股方肌间隙(QFS)进行准确的测量，并可以在任意方向进行三维后处理重建，观察骨质改变及骨质空间结构。IFS为坐骨结节外侧骨皮质到股骨小转子内侧骨皮质的最小距离。QFS为股方肌通过IFS的最小距离。IFS距离与发生IFI的可能性呈反比。股骨颈轴长及股骨距的减小导致IFS减小，从而诱发IFI[3]。由中立位测得，当IFS>20mm时，股方肌不易受到撞击，而当IFS及QFS<20mm时，股方肌受到卡压及摩擦，股方肌及周围结构受损为引起IFI的主要原因。而且体位无法模拟正常活动，IFS随年龄增大呈进行性减小，随股骨外旋角度的增大，IFS及QFS逐渐减小，证明IFS及QFS会随体位的改变而改变，当外旋角度增大时，症状更加明显，与当患者活动幅度增大，症状加重相符[4]。除了IFS及QFS，股骨颈前倾角(FNA)、股骨颈轴长及股骨距(FO)亦与IFI有部分相关。当FO减小时，股骨与坐骨结节之间的距离会缩短，成为导致IFI的潜在危险因素，与此同时，当FO缩短时将会减小外展肌静息长度，增加关节的反作用力，长此以往会导致肌肉损伤，引起IFI。IFI患者FNA一般较正常人群更大，当FNA增大时，股骨小转子与坐骨结节发生撞击的概率将会增高。既往研究显示IFI女性发病率明显高于男性，可能由于女性骨盆左右横径长于男性，女性骨盆出口较男性更大，导致IFS减小亦可导致IFI。当患者存在先天性股骨后内侧位、小转子位置增高等先天疾病时，亦可导致IFI的患病率增高。

3.3 MRI检查 MRI依靠其无电离辐射、软组织分辨率高及多种序列成像，在观察股方肌的形态、水肿、撕裂等方面的能力强于CT，故MRI为诊断IFI的重要方法。坐骨角及坐骨结节间距与IFS存在负相关性[5]，随坐骨角的角度增大，坐骨结节会向前外侧偏移，IFS间隙变窄，增加股方肌受损的风险，使IFI发病风险提高。股方肌总体积与IFI呈负相关，而IFI的疼痛程度与股方肌的水肿程度之间的相关性较高。当IFS距离减小时，导致股方肌受挤压，发生不同程度的水肿，从而引起不同程度的症状。股方肌水肿程度分为4级：0级：股方肌层面未见水肿信号；1级：股方肌出现水肿信号，但异常信号仅限于IFS测量层面；2级：股方肌水肿异常信号超出IFS测量层面，但仍在股方肌范围内；3级：水肿异常信号超出股方肌范围，弥漫至周围软组织内。股方肌水肿压迫周围神经导致下腰痛，亦可引起急性深臀综合征[6]。邢千超等[7]研究表明，当患者患有股骨头坏死时，特别是股骨头发生塌陷时，股骨会向上方或内侧移位，从而使股骨偏心距、IFS、QFS减小，股骨颈干角增大，导致股方肌受压，长期受损，导致IFI。股骨头坏死Ⅲ期患者的IFS及QFS的数值大于Ⅳ期的患者，原因可能为Ⅳ期患者股骨头塌陷较严重，股骨移位加剧有关。故在股骨头坏死治疗的同时，应充分考虑患者是否存在IFI，否则将大大影响治疗效果。

3.4 超声检查 超声检查由于方便、快捷、廉价、无电离辐射等优势广泛用于疾病筛查。其极高的分辨率可对体表软组织做出较好的成像，但股方肌位置较深且声波不能穿透髋关节骨质结构，故无法对髋关节空间结构做出较好诊断。但超声医师可使用超声探头对患者进行多方位多角度的观察，在IFI初筛方面体现出MRI及CT检查无法比拟的优势。

3.5 IFI治疗方法 IFI治疗方法可分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗适用于不能耐受手术及进行手术可引起二次伤害的患者。包括抗炎药物肌内注射、康复治疗及休息、限制活动等。手术治疗包括关节镜及开放手术治疗，其目的在于恢复正常组织结构及神经功能，以缓解患者症状及避免病情复发。与开放手术相比，关节镜并发症更少。开放手术造成周围血管结构损伤，从而引起康复时间延长。手术中，接近股骨小转子周围操作时，务必谨慎，操作不当可能导致股骨头坏死。

综上所述，IFI是一种临床上易忽视的疾病，临床症状缺乏特异性，漏诊率偏高。而采用MRI及CT检查可提高对IFI患者的诊断率。MRI能清晰显示股方肌形态及水肿范围，CT能够显示骨质的改变。并且影像及临床医师应该在日常诊疗工作中考虑到不同体位对IFS及QFS的影响。IFI是一种逐渐被认识的疾病，根据临床体征较难做出诊断，因此需要结合影像学检查才能做出正确诊断。