布鲁氏菌感染后继发静脉窦血栓形成1例报告

陈 圆， 陈光辉， 李小丽

静脉窦血栓形成(cerebral venoussinus thrombosis CVST)是一类多病因累及颅内静脉系统的疾病，占据所有脑血管疾病的0.5%～1.0%[1]，70%～95%的患者表现为不易缓解的头痛[2]，患者头痛部位常与血栓发生部位为同侧。严重者可出现癫痫发作、脑疝形成、神经功能缺损症状，此病症状缺乏特异性，因此常被误诊、漏诊。引起CVST的病因中，不可忽略特殊感染的危险因素。布氏杆菌可通过侵犯吞噬细胞及血管内皮细胞，释放内毒素及炎性因子导致神经性损害[3]。现将我科收治1例布鲁氏菌感染后继发静脉窦血栓形成的男性患者病例报道如下，该报道已经征得患者同意，为今后CVST患者寻找病因提供启示。

1 临床资料

患者，男，28岁，餐饮业从业人员。主因“头痛2 d”入院，头痛主要表现为全脑持续性闷胀痛，严重时感双侧颞部针扎样疼痛。体检：神清，对答切题，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，神经系统检查：眼球活动可，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，病理征(-)性，脑膜刺激征(-)性，枕神经出颅点压痛(-)性，2021年7月5日收入十堰市人民医院神经内科治疗。

入院后完善颅脑CT可见上矢状窦密度增高，2021年7月6日完善腰椎穿刺，颅内压测压250 mmH2O，脑脊液未见感染指标升高、细胞数正常，进一步完善脑血管造影，上矢状窦未见显影，左侧横窦显影不佳，静脉循环时间延长，考虑静脉窦血栓形成，加用低分子肝素钙(4100 U，2次/d，皮下注射)并予甘露醇降低颅压，经积极治疗患者头痛仍未缓解。患者于7月17日出现高热，呈波状热性，伴大汗、恶心、呕吐，发热39℃时予以留取血培养送检，并复查腰椎穿刺，脑脊液压力280 mmH2O，脑脊液常未培养出隐球菌、结核菌，脑脊液常规、生化未见明显异常；遂予以退热、补液对症支持治疗，7月22日血培养结果提示布鲁氏菌感染，病原菌明确后加用多西环素、利福平抗菌治疗后逐渐退热，头痛较前明显缓解，患者于门诊随访3 m，头痛基本缓解。

相关检查具体报告如下：7月5日头部CT提示上矢状窦见条片状稍高密度影，为典型“三角征”(delta sign)表现，CT值约64 HU。血栓形成不排除(见图1)。在CVST中，DSA可鉴别先天发育不良所致静脉窦显影不佳，并可清楚显示窦部充盈程度及静脉系统闭塞程度[4]，该患者DSA示：上矢状窦未见显影，左侧横窦显影不佳，静脉循环时间延长(见图2)。为寻找病因，完善抗磷脂抗体组合阴性，肾功能、大小便常规未见明显异常，易栓症组合提示：抗凝血酶Ⅲ 148%，蛋白C含量23%，血液感染性疾病筛查未见明显异常，ANA，c+pANCA、抗核抗体谱未见明显异常，心电图提示窦性心律，肝胆胰脾彩超未见明显异常，全腹部增强CT未见明显病变。7月27日行抗布鲁氏杆菌治疗后复查颅脑CT示：原上矢状窦见条片状稍高密度影较前减低，呈等-略低密度，大脑镰密度较前减低。脑实质内未见异常密度影，脑室系统大小及形态正常，中线结构无移位。

图1 CVST的CT“三角征”(见图中红箭头示)

图2 CVST的DSA影像(见图中红箭头示)

2 讨 论

在我国，超过85%的CVST患者有一种以上的危险因素，包括原发或继发导致的血栓形成倾向；如高同型半胱氨酸血症，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏，服用避孕药物，及各种血液系统疾病(系统性红斑狼疮[5]、严重贫血、真性红细胞增多症)及各种急慢性感染。诊断CVST后应当筛查危险因素并针对病因治疗。此患者既往无风湿免疫系统疾病，凝血酶及蛋白含量未见明显异常，血培养提示布鲁氏菌感染后，将CVST定性为由特异性感染所致；单纯抗凝治疗效果不佳，加用利福平、多西环素抗布鲁氏菌后患者症状明显缓解。

布鲁氏菌是一类兼性胞内寄生菌，病原菌可从皮肤、呼吸道进入人体，在淋巴结内大量病原菌从巨噬细胞中破裂入血形成菌血症，从而侵犯脾脏、心脏、神经系统。患者常因长期发热、肌肉酸痛、肝脾肿大而就诊。回顾本例，CVST的病因诊断一波三折。目前，国内尚无该类病例报道，在国外鲜有报道，Seni[6]报道了一位中年女性，既往无静脉血栓形成高危因素，入院后诊断布鲁氏菌病合并血栓形成，该患者血栓从右心房穿过未闭的卵圆孔延伸到左心房，长达11 cm。除此之外，布鲁氏菌致下肢深静脉血栓[7]、腹主动脉血栓[8]在国外也偶有报道。

早期布鲁氏菌可促进细胞因子白细胞介素10(IL-10)的产生[9]，Mariana[10]也指出布鲁氏菌患者的巨噬细胞可分泌肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素6(IL-6)，细胞因子可通过调节巨噬细胞的功能来调节布鲁氏菌感染的初始免疫应答并长期存在于患者体内[11]。增多的炎症细胞一方面诱导脑血管内皮细胞重建，抑制内皮细胞产生血栓调节素，从而破坏凝血-抗凝血平衡，导致血管内凝血，另一方面诱导脑血管内皮细胞表达内皮黏附分子增加，并通过激活补体或者诱导单核细胞合成大量组织因子后激活凝血外途径，促使血栓形成[12]。Ana[13]发现布鲁氏菌经Erk1/2途径刺激血小板；血小板维持血管完整性的功能被破坏并对人脑微血管内皮细胞有损伤作用，细胞因子首先与血管内皮受体结合，改变骨架蛋白的结构和功能，使内皮细胞细胞间隙增大，通透性升高[14]，内皮细胞损伤暴露出胶原表面可激活内外源凝血因子，其黏性增加，易于瘀滞黏集形成血栓[15]。李志远通过测定Ⅰ131在布病患者内皮细胞的半量吸收时间多少从而推断细胞通透性高低，结果显示60%的重型布氏杆菌患者出现内皮细胞通透性升高，进一步证实内皮细胞损伤致通透性升高可能为布鲁氏菌致血管病变的机制[16]。但该理论仍需大量样本实验进一步证实。

本例报道青年男性布鲁氏菌感染后继发静脉窦血栓形成病例，旨在提示感染性因素在静脉窦血栓形成的作用。在静脉窦血栓形成时在抗凝基础上应当筛查危险因素，当确定为感染因素致CVST时，对病因进行治疗后，患者CVST治疗效果及预后可获得改善。