自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病1例报告

李语桐， 段正昊， 冯 娟

自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病(Autoimmune glial fibrillary acidic protein Astrocytopathy，GFAP-A)是在2016年由Fang等学者提出[1]。GFAP-A临床表现复杂，且可与AQP4-IgG、NMDAR-IgG等多种抗体共存，这类患者临床中常被诊断为重叠综合征。但对于满足时间多发性及空间多发性，且GFAP-IgG阳性的脱髓鞘病患者能否诊断为GFAP-A，目前尚缺乏相应研究。本文报道一例临床表现类似于多发性硬化(Multiple sclerosis，MS)的GFAP-A病例。

1 病例资料

患者，男，45岁。2021年4月3日患者主因“右下肢无力1 y，加重2 m”于我院就诊。既往史：颈间盘突出2 y，腰间盘突出1 y。查体：双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，右侧轮替欠稳准，四肢腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，其余查体未见明显异常。入院血常规、血清离子、肝肾功、风湿免疫、肿瘤标记物未见明显异常。头部MRI 提示半卵圆区FLAIR序列呈高信号(见图1)。颈椎增强MRI提示颈2～颈6 T2高信号，部分病灶轻度增强(见图2)。腰穿结果：压力135 mmHg；白细胞：3/μl；蛋白：0.4 g/L。血清及脑脊液GFAP-IgG滴度1：32、寡克隆带阳性；副肿瘤、自身免疫性脑炎等抗体检查未见异常。患者病史及影像学表现虽符合McDonald诊断标准，但考虑GFAP-IgG抗体阳性，故诊断为GFAP-A。予甲强龙1000 mg冲击，每3日减半，并予补钾、补钙、保护胃黏膜等对症支持治疗。12 d后患者症状明显好转，激素改为强的松60 mg口服，每3日减量5 mg。1 m后门诊复查，血常规、肝功、肾功等生化指标未见明显异常。查体患者四肢肌力5级，四肢腱反射正常，双侧轮替试验、指鼻试验、跟膝胫实验稳准，双侧Babinski征阴性。复查MRI，颈段脊髓未见明显异常信号(见图3)。未予小剂量激素维持及免疫修饰治疗。6 m随访时患者病情平稳，无脱髓鞘事件复发，生化检查未见明显异常。

图1 MRI示半卵圆区点片状长T2信号(1a)；FLAIR像示双侧半卵圆区呈高信号(1b)

图2 颈椎MRI示颈2～6椎体水平脊髓T2序列可见斑、条片状稍高信号(2a)；增强扫描可见轻度强化(2b)

图3 复查颈椎MRI示颈段脊髓未见明显异常信号(3a，3b)

2 讨 论

GFAP-IgG在中枢神经系统自身免疫性疾病中的阳性率约为5%。GFAP-A于2016年被美国梅奥诊所首先命名。病灶可累及皮质下白质、下丘脑、基底节、小脑和脊髓等，多数患者存在前驱感染史[2]。该病以脑膜炎、脑炎和脊髓炎表现最常见。脑脊液检查结果通常提示炎性变化明显，其中90%的患者脑脊液白细胞升高； 80%的患者蛋白水平升高[3]；50%的患者csf寡克隆带阳性。目前认为，脑脊液GFAP-IgG具有更高的诊断价值，而血清GFAP-IgG并无特殊临床意义[4]。大多数患者MRI可发现累及基底节、皮质、皮质下的长T2/FLAIR信号，但上述表现无诊断价值。目前认为GFAP-A的特征性影像学表现为沿血管走行且与侧脑室垂直的T1强化病灶[5]。GFAP-A的脊髓病灶常为长节段病灶，亦可出现短节段病灶，其中以颈胸段受累常见[6]。患者对大剂量激素冲击治疗较为敏感，约85%的患者临床症状可得到明显改善。部分重症患者也可选择丙球蛋白联合激素冲击治疗，亦可取的良好的临床疗效。但目前对于GFAP-A激素口服剂量时减量速度尚无统一结论。但有学者指出可先按每3 d减量5 mg速度减量，若患者无临床复发，则可停用激素；若患者出现复发，则再次予以激素冲击后，调整为每14 d减量5 mg，部分患者可5～10 mg长期口服[7]。GFAP-A以单相病程为主，仅有20%患者表现为反复发作的多相病程[8]。

GFAP-A临床表现复杂，影像学检查缺乏典型特征，因此对于原因不明的脑炎、脑膜炎或脊髓炎患者，均应检测GFAP-IgG。本病例中患者虽满足2010McDonald MS诊断标准，且脑脊液未见明显炎性改变，但GFAP-IgG检测结果阳性，故最终诊断为GFAP-A。患者激素减量方案首选每3 d减5 mg，患者停药时临床症状与影像学表现均有明显缓解，且无临床复发。

目前MS诊断主要为2010McDonald标准[9]，而GFAP-A的诊断更依赖于脑脊液GFAP-IgG检测阳性，但尚无文献对满足MS诊断标准且GFAP-IgG阳性患者的诊断问题进行讨论，尤其对患者激素减量的研究更为缺乏。本病例提示GFAP-A可有类似于MS的临床表现，而非传统的脑炎表现，长期激素口服策略可按照GFAP-A进行。

GFAP-A与MS的临床表现相似，鉴别较为困难。故本文将GFAP-A与MS的鉴别诊断进行总结(见表1)。

表1 GFAP-A与MS的鉴别诊断