“临床早期接触”对医学生关怀能力养成的效果分析——以汕头大学医学院“医者之心(HEART)”课程为例㌳

范冠华

欧少闽1

郑少燕1 张倍恩2

黄锦裕1

卜柳秀1 杨棉华1 陈海滨1

(1.汕头大学医学院,汕头 515041;2.汕头大学医学院附属肿瘤医院科教科,汕头 515041)

“关怀能力”是一项需经由教育培育的临床能力。心理社会观点认为关怀包括无条件的接纳、同理心、真诚、尊重等态度;专业技能观点包括提供专业行为、感官接触(如倾听、表情、触摸)、提供支持,以及提供合宜的环境等照护活动[1-2]。可知,关怀能力越高,越能敏锐觉察患者的身心与社会需求。在新冠肺炎疫情常态防控时期,对医学生早期接触临床社会实践的组织,也提出新的要求,有必要对医者之心(HEART)课程的“临床早期接触”教学环节进行总结,了解学生在初涉临床期关怀的认知。基于这一评估经验,可以了解医学生对主动积累“关怀”等内容的人文素养的认同度,帮助医学生理解内化临床环境,帮助医学生肯定其对临床医学、护理专业独特专业价值的认知,这对于学生个人学习发展及专业发展是十分重要的。

临床早期接触主要是指医学生跟随带教老师参与病房和门、急诊的临床医疗工作,包括观摩交接班、查房、处理出入院患者,聆听并思考医生与患者的沟通互动等,学生初步了解医院运作,借此“感受生命感受医生、感受医院和感受社会”。直观体验医疗工作流程,相关部门的名称、布局、职能以及一些具体的医疗常规、程序和技能,除了熟悉医生的日常工作内容与流程以外,还增加对医生角色的认知,感受医生职业的崇高性,并增强学习责任感。

其重点在于熟悉疾病基本诊疗过程、临床基本操作以及临床工作整体流程,以建立早期临床思维,并观察和学习医生与患者交流的技巧,以一种循序渐进的方式使学生对临床实践形成更加直观和感性的认识。同时,学生需要完成与一位患者亲属的深度访谈,并完成《访谈逐字稿》《访谈纪要与感想》《临床早期接触社会实践反思》等阶段性总结。

临床早期接触中,现场带教教师帮助医学生参与其角色范围内的一些操作,让其尽早发现自身临床知识储备与理想职业之间的差距,促使其思考未来、规划未来,也在无形中对其医学理论知识的学习起了一定的敦促作用。让低年级医学生在潜移默化中获得医学职业素养教育,让他们认识到换位思考的价值与意义,将“关怀”植根到他们的心灵。

1 研究问题的提出

一是医者之心(HEART)课程导论部分。紧扣临床医学专业和护理学专业培养胜任力良好医疗人才的定位,使用案例讨论、情境教学、角色扮演等教学方法,以及涵盖医学名家面对面、与服务学习同行的内容,帮助医学生进行职业素养培养的导入和服务学习实践前的基础知识与基本理论、基本技能准备(图1)[3]。

图1 医者之心(HEART)课程体系所包含要素一览图

二是课程的“早期临床接触社会实践”环节。修课医学生通过多看、多听、多想、多体验,主动加深对所学的基础理论知识的理解,促进课本知识与实践现场的有机结合,并为以后的课程学习准备较为丰富的信息库,形成早期临床思维。学生誊写患者亲属访谈记录稿、访谈纪要及反思报告,亲身体验医患换位思考的价值与意义。

三是课程的“医疗公益社区服务学习社会实践”环节。组织医学生分批分期参加医疗公益社区现场实践活动,培育从“学中做”“做中学”的能力。设立考核多维度量化指标,进行基于社会实践活动情境的多维度课程考核,将思政教育融入临床早期接触等社会实践活动场景与作为考核维度。

综上,形成医学生在实践中不断反思、总结经验、提升思想、反复实践,形成导论引入→医学生实践和观察→现场教师反馈→学生反思→再实践的完整链条。

“隐性课程”的精心设计与实施,是医学生关怀能力养成心理过程的重要承载手段和平台。目前,国内对隐性带教情境中的关怀能力养成的情境触发因素、参与主体、形成机理和考评有效性,还少有基于方法运用的系统性论证和实证研究。所以,本文选择医者之心(HEART)课程内容中,参加了课程内为期两周的“临床早期接触”的医学生作为研究对象,探讨基于“隐性课程”视角的临床早期接触,对关怀能力养成效果,进行初步分析。

2 方法与过程

2.1 调查对象与数据收集

编纂临床早期接触中的“隐性课程”体验问卷,以最新一期参加“临床早期接触”学生为研究对象,学生自愿参调查,共计纳入292名医学生,回收有效问卷266份。研究问卷以电子版问卷的形式发出,问卷模块包括“学生个人基本特征”与基于临床早期接触特点的“自我观察的隐性课程内容”两部分。在调查问卷内容中,结合医者之心(HEART)课程设计培养目标,反映出医学生对临床早期接触中关怀认知过程的情感、行为成分,并使用情境式量表的设计,在临床早期接触完成后进行问卷调查,从学生自评角度,判别临床隐性课程对关怀能力的影响有无差别,通过引导受访学生回忆情境后进行自评,并能有效减少填答过程中的社会称许性偏误。

在问卷及变量测量方面,以资料搜集与分析为基础,参考国外有关文献来设计本研究所采用的基础调查问卷[4-6],编纂临床早期接触情境下的“隐性课程体验”问卷,以此评估“隐形课程”对医学生第一次接触临床环境时,关怀能力养成的各项可能影响因子,量表主体部分采用李克特5点量表。

为评估“隐性课程”对关怀能力培养的介入效果,本研究施测的“隐性课程问卷”参考国外有关研究成果并结合我国临床医疗运行实际进行修订。内容涵盖带教教师教学示范、关怀展现、专业胜任能力和医学生的个人因素等4个构面。其中“带教教师教学示范的影响”构面共计9题项,测量医学生在临床学习中,对带教教师能够有计划的纳入临床关怀的教学内容于带教情境中,让学生在潜移默化中较快熟悉临床关怀的内容举措,测量医学生在临床实践中对以上维度的感知。 “带教教师关怀展现的影响”构面共计6题,内容包含耐心讲解、回应病人关切、有责任心的处置等。“带教教师专业胜任能力对学生的影响”共4题,“医学生个人因素”共4题,测量学生的认知、内化。

本文研究工具内容效度的测定是通过邀请5位临床带教教师对测量工具的“内容重要性”“内容切合性”“表述清晰度”等内容效度指标(CVI)测评。每个题项采取5点标尺评价,根据专家回复意见,计算量表各题的CVI值。在信度检验方面,对“内部一致性信度”进行分析,施测样本为参加过实习的往届学生30人,且这30人并不在正式调查的学生样本人群当中,以便通过信度分析,删除没有贡献性的测量条款,修正并形成正式的调研量表。信度分析的结果显示,该量表之分数具有良好的内部一致性信度,问卷题项信度Cronbach's α值介于0.76～0.88之间。

3.2 统计学方法

包括对筛出剔除有漏选、多选或未完成问卷后,对有效数据进行整理、录入、核对和统计处理,使用 Epidata 软件建立相关数据库,使用 SPSS 统计软件对数据中的进行信度分析、描述统计、F检验、Scheffe成对比较检验等。

3 结 果

3.1 对临床“隐性课程”数据的信度分析

本研究量表的信度采用Cronabch's α内部一致性系数来检验所测量的内容是否具有稳定性与一致性,结果显示“隐性课程”设计中的“带教教师教学示范”“关怀展现”“专业胜任能力”“学生个人因素”的内部一致性系数均在0.70以上,符合Robinson,Shaver与Wrightsman等学者[7]所建议的0.6标准值,说明本研究的预测试量表具有较高的信度(表1)。

表1 经过信度分析净化后的“隐性课程”各测量维度的问项数及Cronabch's α系数表

3.2 医学生对临床“隐性课程”各维度认知结果分析

问卷中各问项的平均值与标准差结果详见表2。表2结果表明,学生对各种具有隐性课程内涵的场景,除了对“医学生个人学习特征”中的“克服沟通困难能力”“养成临床关怀能力的信心”“‘隐性课程’理解力”等3个问项内容上的认知均值相对偏低以外。对其余各关怀能力培育的认知,均呈偏正向的态度。其中,医学生对“带教教师能够对病人所关心的问题给予适当的的反馈”(mean=4.28)、“运用有效教学策略提高学生对关怀能力的养成动机”( mean =4.12)“能安排适合学生能力的临床关怀沟通活动给学生体验”(mean=4.27)等问项持最为正向的态度。

表2 临床情境中关乎关怀能力“隐性培育”的各因素描述性统计表 (n=266)

3.3 临床“隐性课程”各维度的Scheffe事后检验分析

临床“隐性课程”各维度的Scheffe事后检验分析结果详见表3。表3结果表明,“带教教师教学示范、关怀展现、专业胜任能力对学生关怀能力影响”这3个构面的强弱程度,会因“学生临床早期接触时长”“带教教师年资”“临床早期接触过程满意程度”的不同而呈现显著差异。学生进入临床体验的时间越长,则带教教师教学示范、关怀展现和专业胜任能力对学生关怀能力发展的影响程度越高。主任或副主任医师的临床示范、关怀能力、专业能力对学生关怀能力的影响要高于主治医师或住院医师的影响。

表3 医学生特征变量与关怀能力“隐性培育”各维度的Scheffe事后检验表

对实习过程感到满意及非常满意的实习生,在所感知的带教教师的教学示范、关怀展现、专业胜任能力的影响程度上,比对实习过程感到不满意的实习生要高。

带教教师的教学示范、关怀展现、专业胜任能力对实习生关怀能力发展的影响,是不是会因为性别而具有显著的差异性方面,男生所感知的带教教师带教示范对学生关怀能力影响强度,要高于女生的感知。在带教教师关怀展现及专业技能对学生关怀能力的影响上,则女生的感知强度要高于男生。

带教教师的教学示范对实习生关怀能力发展的影响方面,则会因实习生临床关怀能力养成过程有无学长或同伴的帮助、所实习医院性质的不同,而呈现显著差异。曾经得到学长或同伴帮助的学生,所感知的带教教师教学示范对其关怀能力发展的影响会较强。

所在实习小组的平均人数小于5人的学生,其所感知到的带教教师教学示范、关怀展现对学生关怀能力发展的影响,要高于所在实习小组在15人以上的学生。

续表

在学生所医院规模对其所受到的关怀能力的影响方面,在三甲医院实习的学生所感知的带教教师教学示范、关怀展现对其关怀能力发展的帮助,高于在三乙医院及二甲医院实习的学生。带教教师专业胜任能力对学生关怀能力发展的影响,也会因为学生所感知到的实习压力大小程度不同而呈显著差异,学生中感知到实习压力越小者,带教教师专业胜任能力对其关怀能力发展的影响越大。

4 讨 论

4.1 “临床早期接触的各种组织形式”对第一次进入临床体验的医学生关怀能力认知有重要影响

本文数据分析结果表明,“临床早期接触时长”“有无学习伙伴”“学习小组人数”“医院规模”等,对医学生人文关怀、伦理,以及责任心水平有重要的影响。这一结论,也从侧面佐证了国外学者的结论,即医院制度应先对关乎关怀能力表现的议题有激励,并加强对临床教师的能力的培养和考察,以协助学生关怀能力发展,让医学生从反思其临床经历中获得连带性关怀能力成长[8]。

这一结果说明,关怀能力的养成受到诸多临床制度环境因素的影响,过去文献在谈及“好医生的养成”时,通常比较着重其在校人文或是伦理教育,但医学生的社会化历程中,尤其是进入临床见实习之后,医学生的共情能力会明显下滑[7]。为解决此问题,不少学者尝试从不同角度寻求方案,包括探讨“隐性课程”、角色榜样等的影响,或从发展心理学的角度来探讨自我认同(self-identity)与个人专业素养的关联性[9]。

而且,目前较少有研究探讨医护人员的关怀能力与临床情境两因子间的关系,因而厘清这两个因子对于医护人员行为的交互影响显然较为重要。因此,本文测量了医护人员在经历临床制度环境中“隐性课程”内容相关训练后的关怀能力认知效果,具有一定价值。

4.2 典范学习及同伴影响对医学生关怀能力认知有正向影响

根据本文的统计分析结果,学生所认知的“有无学长或同伴的帮助”“带教教师年资”可以对“关怀能力‘隐性培育’各维度”的认知情况产生一定组间差异。

医者之心(HEART)课程的临床早期接触中, “临床隐性课程所传递的关怀能力养成”是本文研究主题。医学生通过不同的学习典范来学习关怀能力,每一个典范来源,都对学生产生重要影响。他们包括:带教医生、学长、护士、学习伙伴和患者。学生在“隐性课程”中,对这些的影响力,可通过“角色模型”框架进行描述,因为可以从实习生的行为中,推断出他们主要通过观察典范的行为来实现专业能力。医学生关怀能力塑造过程中,同伴或带教教师具有较为重要的榜样作用[10], 本文也通过分析,得到了一定的结果支持。有关于医院病房“隐性课程”价值转移的研究结果表明,学生的学习深度和和学习效果,在带教医生在场时,会比带教医生缺席时要高[11]。此外,关怀能力习得主要通过“隐性课程”而不是通过正式课程来学习。

可见,在国内医学课程模式不断革新过程中,“隐性课程”应是其中不可忽略的重要一环,其角色、内容、效果、影响力方面的研究,以及在关怀能力培养全程中“隐形课程”的大跨度、全过程作用值得重视。参加医者之心(HEART)课程临床早期接触的学生,首先会受到“隐性课程”的影响,如与患者、同事、上级带教、社会医疗照护体系的持续互动,这些活动都蕴含“隐性课程”内容,会促进初涉临床学生的持续反思与改进。

利益冲突所有作者均不存在利益冲突

作者贡献声明范冠华:数据分析与撰写;欧少闽、郑少燕:研究思路分析与论证;张倍恩:调研与分析;黄锦裕、卜柳秀:思路建议;杨棉华、陈海滨:研究方法论指导,修订审订论文