基于扎根理论的临床药师研究质性分析与框架建构

郑怡珺，杜宇能

1.天津中医药大学中药学院，天津 301617；2.安徽农业大学农科教结合研究中心，安徽合肥 230036

临床药师是依托临床药学的一种职业，是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的重要保证。作为一种起源于美国的新兴职业，临床药师在临床医学中发挥着越来越重要的作用。随着临床药师在临床治疗中重要性的提升，关注临床药师的研究日渐丰富，通过对这些研究的质性梳理，可以把握临床药师相关研究的发展方向，并且能够聚焦临床药师研究未来的增长极，为临床药师职业事业发展提供研究支撑。

1 概述

对临床药师的文献研究大量集中在临床药师参与各类疾病的治疗方面，临床药师通过参与会诊，能够利用药物理论知识，结合患者病情的特点提出专业的药学建议，帮助医师作出正确的临床决策，提高患者治疗效果[1]。在临床一线工作中，临床药师需要熟练掌握专业理论[2]，应结合专科特点，对特定人群开展有针对性的药学服务，并且不断提高专业水平和自身的工作能力，提高药学服务的水平[3]。审核医嘱和查阅文献，开展科研工作，提升自身能力也是临床药师的重要职业责任之一[4]。在临床治疗过程中，通过用药教育加强患者对疾病认识，增加患者用药依从性，使患者主动配合，可以获得良好的治疗效果[5]。在我国，临床药师也应当借助国外服务模式，为患者提供专业的咨询和服务，可提升医疗质量[6]。

在临床药师的培养与教育方面，首先有研究提出了问题导向的关键作用，指出将临床真实病例转化导向式的问题，促进临床药师的培养[7]。其次在培养手段层面[8]，师资团队是重要的抓手，管理信息系统建设是重要的技术保证[9]。最后，多科室协作和构建药学部主体建设是重要的实施载体，并且要注重根据实际工作所得到的师资培训经验，提升临床药师的培养质量[10]。

在临床药师的职业发展方面，以现代科技作为依托，建立现代化临床药师平台是支撑临床药师职业发展的重要动力。临床药师的绩效考核可采用多种方式，例如基于加权TOPSIS法制定的临床药师药学监护工作绩效考核评价体系[11]；应用德尔菲法构建临床药师核心能力评价标准[12]；在妇产科医院临床药师绩效管理中可运用PDCA循环管理法[13]；基于ERG理论人本主义需要理论的临床药师激励机制[14]，建立量化评估体系[15]；用于评价临床药师绩效考核方式的失效模式与影响分析（FMEA）[16]。这些理论和实践方法都为临床药学的绩效考核方式提供了借鉴意义。此外，还有研究通过对英美等临床药师职业发展的学习，通过借鉴这些国家临床药学发展经验，提出了开展以合理用药为核心的临床药学服务模式[17]。

面对众多研究成果，如何整理发掘，探寻临床药师未来的职业发展方向，促进临床治疗效果的提升成为一个值得研究的问题。于是，该文采用扎根理论的质性研究，通过对海量文献资料进行挖掘，对临床药师目前的研究现状进行梳理，以期发现研究过程中的规律和走向，为临床药师的职业发展和提高临床治疗的效果提供研究支持。

2 研究方法

运用Glaser和Strauss提出的扎根理论，对原始资料进行概括和提炼，通过语料分析自上而下地分析出理论，具体操作步骤如下：首先进行前期数据收集和预处理，再对数据进行三级编码，最后进行饱和度检验和理论模型构建[18]。扎根理论被认为是定性研究中最科学的方法论之一，通过扎根理论能将所构建的理论扎根于经验数据，而且其研究能够被追溯检查，使理论构建成为一个科学的过程，提高了信度和解释力，克服了一般定性研究缺乏规范的方法论支持，研究过程难以追溯和检验，得出的结论说服力不强的问题[19]。见图1。

图1 扎根理论的研究过程

3 研究过程

3.1 资料收集

该文通过分析国内关注临床药师的6种权威期刊，在2011年8月1日—2021年8月1日间所刊关于临床药师研究的文献进行整理和筛选。这6种期刊分别是《中国临床药理学杂志》《中国药学杂志》《中国现代应用药学》《中国医院药学杂志》《医药导报》《中国药房》。在研究过程中利用“临床药师”作为篇名，在CNKI数据库中对上述6种期刊样本研究期间所刊文献进行搜索，共筛选出相关文献672篇。剔除部分一稿多发和相关程度较低的文献，最终选定650篇文献作为正式编码的数据。为进行随后的理论抽样，参照扎根理论方法的一般过程（2/3左右的文本作为分析资料，1/3左右作为饱和度检验资料），将所有文献打乱处理后，随机挑选433篇文献进行编码分析和模型建构，剩余217篇文献进行理论饱和度检验。饱和度检验是扎根理论中验证理论或概念发展是否充分的重要步骤，其核心含义是：检验在继续增加相关资料的情况下，所建构的理论或概念会否再增加或变化，如果不再增加或变化，所建构的理论或概念即达到饱和。见表1。

表1 文献资料的描述性统计

3.2 开放编码

开放编码是将文献资料进行分解、归纳，进而概念化的第一个阶段。通过删除低频率出现的初始概念、合并高频重复的初始概念、剔除前后矛盾的初始概念，该研究共发掘出49个概念，9个一级范畴。该文扎根理论研究的对象为大量文献资料，因此对所有文献研读后进行观点化处理。通过开放编码，对基础资料逐字逐句地进行反复整理与分析，从中发掘初始概念。由于初始概念的层次很低、数量庞杂且存在较大程度交叉，因此继续通过归并、聚拢等方式将初始概念进行初始概念化。见表2、表3。

表2 初始概念化

表3 一级范畴

3.3 主轴译码

主轴式编码是指基于开放式编码所得到的初始概念及初始范畴所进行的再次编码分析。共得到3个范畴，见表4。

表4 主轴译码获取的3个范畴

3.4 选择性编码

选择性编码是将二级范畴进行归纳分析获取核心范畴过程，核心范畴尽可能与所有二级范畴有较多的联系，保证其能解释所有范畴。通过反复分析与尝试，将“提升临床治疗效果”作为核心范畴，用于分析原始语句中的初始概念关系，发现这一核心范畴确实能统领三大主范畴，且各主范畴之间也有相互关联。基于这一故事线，该文可创建“提升临床治疗效果途径模型”，见图2。

图2 临床治疗效果模型（虚线代表未来研究的增长方向）

3.5 理论饱和度检验

该文采用另外217篇文献资料进行理论饱和度检验。结果显示，模型中的范畴已发展得很丰富，除3大主范畴之外，均未发现形成新的范畴或者关系。因此可以认为，该文所研究的“提升临床治疗效果途径模型”理论上饱和。但是文献存在着明显的偏向性，研究侧重于临床实践治疗用药，在临床药师的职业发展方面文献研究涉及的程度较低。

4 模型解释与未来研究方向预判

4.1 模型解释

临床治疗效果模型在理论上基本饱和，其核心目的是提升临床治疗效果，文献研究围绕临床药师参与临床治疗、临床药师的培养与教育、临床药师职业发展路径三大主范畴展开。这三大范畴直接影响临床药师的临床治疗效果。

在临床药师参与临床治疗方面，主要围绕三大主体展开讨论，即临床药师、医护和患者，三大主体贯穿三大主范畴。通过对不同疾病病症的细化研究，从中找出临床药师参与临床治疗的共性和特性。临床药师要发挥主观能动性，丰富自身临床经验，不断学习、更新自己的知识储备。临床药师应当扩充自己的知识面，提高文献查阅与参考能力，从而学以致用，在患者出现多重病症时也能够得心应手。在与医护合作时，临床药师应当在药物治疗方面积极与医师沟通[20]，和医师一起制订给药方案，为患者提供周密的治疗计划，协助做好药物选择和药物剂量调整，关注药物不良反应治疗。在临床用药过程中，提高患者用药依从性，改善患者生存质量，促进临床治疗规范化。充分了解患者病情并与患者进行及时有效的沟通。在选择药物时详细地了解患者的经济条件、医疗保险等隐形情况，尽量满足患者的要求，为患者节省医药费用。详细地记录患者服药的情况，并根据患者的反馈及时提出改善依从性的建议与对策，促进资源合理优化配置，密切关注药物不良反应，主动跟进后续治疗进程。

在临床药师的培养教育方面，临床药师的培养教育是临床药师进入工作岗位的前提条件，更是临床药师人才培养的根本途径。临床药师的培养教育通过在职临床药师的技能培养、在校学生的培养教育、培养师资建设三大方面展开，文献大部分涉及前两方面，第三方面涉及较少。在职临床药师培养技能方面，通过建立规范化教学体系，临床药师进行药学知识培训时应以全科为基础。临床思维能力和临床实践能力培养时应以专科为重点，培养全科基础上的专科临床药师可以使他们更好地在临床中配合医护人员，为患者提供全面专业的药学服务。在校学生培养教育方面，采用创新性教学方法，激发学生学习动力与研究激情，在学习中同时巩固理论知识，培养临床思维能力。提高教学效率且增强学生学习兴趣、加强学生对所学知识的理解和记忆、创新思维能力及解决实际问题的能力。在培养师资建设方面，不仅要有效针对在职学员开展教学工作，同时也要针对带教药师进行阶段化教学能力培养，进而达到教学相长、相互促进的目的。培养师资建设以务实严谨为基本原则，带教能力与专业素质、基本技能、药学服务能力、科研能力等并重，注重提升师资的实战带教能力[21]。

在临床药师的职业发展方面，现有研究主要围绕模式构建、绩效考核和学习借鉴等方面展开。在模式构建方面，运用现代化科技，建立健全个性化给药、电子药历、医患沟通等大数据共享平台，创建适用于我国的临床药师模式。在绩效考核方面，临床药师的绩效考核采取多种方式，测评其绩优程度，探索对不同级别临床药师进行分层培养和考核的有效手段，提升临床药师工作能力。在对外交流方面，学习借鉴英美等发达国家临床药师的职业发展路径，重视专业课程设置，增加临床药师实践机会，有效促进专业理论与实践教育的相结合，提升学生解决临床实际问题的能力。

以上三大范畴主要围绕如何提高临床药师治疗效果这一中心问题逐一展开研讨，但是目前的研究现状只针对具体的病症，对于临床药师在参与临床治疗的过程中发挥的作用，及对其培养与教育的研究方向和路径尚不明晰。在对其质性分析的过程中发现不仅仅要针对具体病症提高临床治疗效果，还需要充分考虑促进职业发展，建立完善的培养与教育体系。

4.2 未来研究方向预判

扎根理论属于建构主义，在建构理论过程中会发现新的关系。该文在建构提升临床治疗效果模型过程中，发现未来文献研究仍会大量集中在临床药师参与具体病症的治疗方面，在临床药师的培养与教育以及职业发展方面，文献研究提供了指向作用，研究深度会持续深化，因此质性研究的结果对未来研究临床药师的职业问题具有显著的指向作用。

对于临床药师师资教育方面的研究领域，需创新临床药师教学模式。我国临床药师职业发展时间较晚，欠缺资深的临床药师，临床药师的带教数量有限，而且自身的业务水平和临床知识也有待加强，导致在传授学生临床知识、培养临床思维方面不能完全胜任。在传统的教学模式中学生缺乏主观能动性，需要改进临床药师的教学模式，例如以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法。

对于临床药师培养方面的研究领域，未来的研究方向大概率会逐步细化，比如如何建立健全临床药师规范化的培养体系。在质性研究的过程中，发现临床药师在临床治疗中，存在对患者症状判断不明晰，首次用药错误等不良情况。为了降低用药错误率和提高临床治疗的痊愈率，需要依托现代科技，建立药物大数据共享平台，运用大数据平台有效处理药物种类繁多及药物剂量不明晰等诸多问题，提升用药准确率。

对于临床药师职业发展路径方面的研究领域，可从创新临床药师绩效管理方法和应用实践方向着手。目前国内临床药学工作还处于发展阶段，并没有统一的绩效管理制度和考评标准，因此各医院根据自己的情况对临床药师设立不同的绩效管理方法是当下所需。临床药师与普通的供应型药师相比较，具有较强的独立性和自主性，工作过程难以直接监控，工作也难以在个体间进行准确分工，衡量其个体绩效存在实际困难，我国对临床药师日常工作的量化管理尚缺乏统一制度体系，难以对工作的数量和质量进行合理评价，因此建立健全有效统一的绩效管理方法尤为重要。目前提出的绩效考核理论作用于临床药师的管理与激励，但也处于一种“杂乱”的状态，大部分理论没有应用于临床实践，需要进一步创新临床药师绩效管理方法和应用实践，在实践中一步步找到适合本单位的绩效管理的方法。在绩效管理方法的构建过程中，考核内容要涉及多方面，结合临床药学学科特色，综合考虑临床药师科研水平、教学成绩、师风师德等方面，统一量化临床药师综合素质评价，建立健全完善、合理、公平的临床药师绩效考核体系。

5 结论及建议

该文通过扎根理论，对临床药师问题的研究成果进行质性分析和梳理，构建提升临床药师治疗效果的整合框架，总结出临床药师的质性研究可归纳为临床药师参与临床治疗、临床药师的培养与教育、临床药师职业发展三大主范畴，并统领于提升临床药师临床治疗效果这一核心范畴。研究发现，在国内学者的研究中，三大主范畴贯穿研究全范围，通过有效的方法及制度设计可优化临床药师参与临床治疗的全流程。诚然，由于质性研究的方法在效度、信度、推广度和伦理道德等方面存在颇多争议，因此该文结论是否具有普适性尚待后续研究检验。