CHS-DRG付费模式下肿瘤相关特殊病例分析与应对策略

田羿，孙维帅，柳俊杰，张琪，郑金坡，郭思柔

天津医科大学肿瘤医院，天津 300060

健全医保支付机制是党和国家的重要决策部署，国家医保局成立以来积极推动医保支付方式改革，制订了2019—2021 3年试点规划，确定了30个试点城市，发布实施了国家医保版疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）分组方案，目前已更新至1.1版。2021年11月制订了DRG支付方式改革三年行动计划，目的是建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制[1]。医保支付方式改革对医疗机构精细化、标准化的要求越来越高，医疗机构应当尽快适应改革，规范诊疗行为、控制医疗成本、保证医疗质量。该研究以某医院DRG付费运行情况为例，探讨DRG付费方式下特殊病例的形成原因并提出相应的管理策略，为医疗机构更好地开展DRG付费管理工作提供借鉴，使医疗机构充分利用DRG这一支付工具提高医院管理效率和质量，实现高质量发展。

1 肿瘤相关特殊病例情况

1.1 CHS-DRG付费政策介绍

CHS-DRG付费是一种按照病例组合分类对医疗机构进行医保基金结算的方案，主要根据疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式和年龄等因素将患者分入若干诊断组，根据历史住院费用数据确定每个组的付费权重。医保基金按照病例所进入的诊断相关组的付费标准支付给医疗机构，不再按照实际费用支付，医保基金支付金额等于DRG组支付标准减患者自负金额。

某市现行CHS-DRG分组方案包含646组，但DRG分组规则并不能涵盖所有情况，未能涵盖的病例无法分入任何组，即使能够入组的病例也存在实际住院费用严重偏离DRG组支付标准的情况，这些特殊情况病例称为特殊病例。特殊病例包括未入组病例、高倍病例、低倍病例、特病单议病例和个人负担高于支付标准病例，除个人负担高于支付标准病例外的其他特殊病例不再按照DRG组支付标准进行支付，而是根据其审核后的规范诊疗费用核定付费权重。

1.2 各类特殊病例定义

①未入组病例即按照现行分组方案未能进入DRG组的病例，分组器按照分组规范对病例分组后的未入组病例，包括不能入到特定主要诊断大类（MDC）和能够入到MDC但无法入到细分DRG组两种情况。

②高倍病例指实际发生费用超出DRG组平均费用3倍，或实际住院天数超出DRG组平均住院天数2倍的入组病例，定点医疗机构可申请为费用极高病例，但费用极高病例数不得超过5%。

③低倍病例指实际发生费用未达到DRG组平均费用50%，或实际住院天数未达到DRG组平均住院天数50%的入组病例，对于已经完成规范化治疗的外科组费用极低病例，医疗机构可以通过确认完成临床路径申请仍然按照DRG组支付标准支付。

④特病单议指对于急诊入院的危急症抢救患者，或涉及对费用影响明显的新技术、新项目应用的住院病例，医疗机构可以申请特病单议，但特病单议病例数不得超过3%。

⑤个人负担高于支付标准病例指患者按照项目付费与医疗机构结算后个人实际负担金额超过该病例所入DRG组的支付标准，导致医疗机构不仅无法收到医保基金支付的费用反而要将患者已经支付费用中超过支付标准部分返还给医保基金。

1.3 特殊病例数量

2021年11—12月合计出院9 763人次参与DRG付费，其中各类特殊病例数量及占比见表1，特殊病例合计占总病例数的26.30%。

表1 特殊病例例数及占比

2 特殊病例形成原因分析

2.1 未入组原因分析

2.1.1 目前分组方案未涵盖目前分组方案未涵盖疾病治疗类型，无手术操作的其主要诊断不在该MDC内科DRG组的内涵中，包括肿瘤同位素治疗、立体定向放射外科等共70例。

2.1.2 分组隔离机制有手术操作且主要诊断能够入到MDC，但主要手术操作不在手术及操作DRG组的内涵中，同时因MDC内科组之前设有隔离机制，即有手术及操作的病例无法进入内科组，因此无法入到特定DRG组，称为歧义病例，共165例。

形成歧义病例的原因：①目前分组方案未涵盖疾病治疗类型。②病案首页填报要求与DRG分组方案要求不一致，如病案首页填报要求首次入院患者以所确诊疾病作为主要诊断，而并非与所采取的手术操作对应。例如患者首次入院确诊乳腺癌，行恶性肿瘤手术前化学治疗后出院，病案首页以乳腺癌作为主要诊断，恶性肿瘤手术前化学治疗为次要诊断，静脉注射化疗药物作为主要手术操作，无法入组。如果以恶性肿瘤手术前化学治疗作为主要诊断，静脉注射化疗药物作为主要手术操作，则可以正常入组恶性肿瘤化学治疗组。

2.1.3 诊断和手术操作非医保版标准编码部分病案系统所用临床版编码在国家医保版标准编码库中无对应编码，造成医保结算清单主要诊断或主要手术操作缺失由其他诊断和手术操作替补作为主要诊断或手术操作，导致无法入组，共5例。

2.2 高倍病例

481例高倍病例中费用超3倍的有280例，住院天数超2倍的为201例，其中20例因实际费用未超平均费用未申请高倍病例。造成高倍病例的具体原因，见表2。

表2 高倍病例原因类型及占比

形成高倍病例的主要原因为联合治疗，包括手术联合放、化疗，多个部位同时手术，化疗联合靶向、免疫治疗等情况。随着国家医保谈判的不断推进，高价抗肿瘤药品不断纳入医保目录，越来越多的患者能够使用国家谈判药品，但同时造成住院费用不断增长[2-4]。机器人辅助手术等新技术、高值耗材等也是造成高倍病例的重要原因。除此之外还有诊断和手术操作非医保版编码或填报错误导致入组错误、等待检查结果等原因。

2.3 低倍病例

外科低倍病例包含有手术和治疗性操作的DRG组病例，1 087例外科低倍病例中有907例为化疗、靶向或免疫治疗，原因：①化疗、靶向和免疫等治疗因治疗方案不同、用药不同，费用变异较大，部分病例因用药价格较低而费用低于平均费用50%。②该院化疗患者周转较快，多数患者住院天数为1 d，低于平均住院天数50%。其余手术患者形成低倍病例的原因是该院开展预住院模式，大幅缩短了住院天数。

2.4 特病单议病例

机器人辅助手术、射波刀治疗和PET-CT检查等新技术新项目已纳入管理目录，相关病例因为开展新技术新项目导致费用较高的可以申请为特病单议病例。除此之外，进入重症监护室等情况的危急重症病例也可以申请为特病单议病例。

2.5 个人负担高于支付标准病例

造成个人负担高于支付标准的主要原因是自费药品、自费耗材等自费项目使用较多或价格较高，大部分抗肿瘤药品均有严格的医保适应证要求，不符合适应证需自费使用[5]。另外，点值较低时医保支付标准较低，相应的个人负担高于支付标准的病例数量会大幅增加。

3 医疗机构应对策略

3.1 做好信息系统改造和持续优化

医保结算清单是DRG分组的基础，是医疗机构申请医保基金支付的凭证，确保医保结算清单信息完整准确才能使病例正确入组，医疗机构才能获得相应的医保基金补偿。新版医保结算清单共包含193项信息，软件系统需要保证所有信息填报完整、准确，并根据结算清单填报规范进行质控后上传医保系统，避免信息提取和传输错误。建议做好医保结算清单提取审核模块与病案系统、LIS系统、手术麻醉系统等其他相关系统模块之间的信息交互功能，确保医保结算清单信息保持同步更新。

3.2 入组分析，合理入组

入组错误造成病例实际住院费用同所入DRG组权重差异较大，是形成高倍病例、低倍病例的重要原因[6-7]。医院一方面应结合病案编码规范和DRG分组规范做好临床医师的病案编码培训工作，医师是最熟悉患者病情和治疗经过的，但是相对缺乏病案编码知识，需要通过培训、软件辅助等多种方式辅导临床医师编对码[8-12]。另一方面，需要熟悉病案编码和DRG分组规范的人员进行病案首页和医保结算清单的审核，确保病例能入组，并且入正确的组[8-9]。

3.3 开展临床路径

广泛开展临床路径可以通过制订一套标准化临床可操作的治疗模式，强化入组病例诊疗流程的管理，继而完成对完整住院费用的合理管控[10]。为更好地开展DRG支付方式改革和落地执行临床路径管理，还需要结合DRG分组方案、审核规范和特殊病例管理等设计临床路径管理体系，可对应各DRG细分组制订临床路径方案，设置住院各阶段相应的标杆住院天数，手术、治疗、检查、检验、药品、耗材、麻醉、护理等各类别标杆费用参考值。通过实施临床路径，不仅可以有效减少高倍病例、低倍病例等费用或住院天数变异较大的情况，而且可以使医疗收费更加规范合理，DRG支付模式下医院获得更合理的医保基金补偿，从而获得更高质量的发展[13-18]。

3.4 控制自费率

控制自费率可在保障医疗质量和效率的前提下，一方面通过积极引导临床医技科室减少使用自费项目、使用医保目录内项目代替医保目录外项目和避免超医保支付范围使用，另一方面可以将自费率纳入相关考核体系，提高全院对自费率的重视程度[13]。控制自费项目使用不仅可以有效降低住院费用，而且能够降低自费率，从而减少出现个人负担高于支付标准的情况，减少患者疾病经济负担，同时助力医疗机构在DRG支付模式下取得更好的经济效益和社会效益。