左室舒张末期直径与老年心力衰竭患者短期再住院、死亡的关系

南宇飞

航天中心医院暨北京大学航天临床医学院老年医学二科，北京 100049

心力衰竭（以下简称心衰）是老年人住院的常见原因，发达国家的心衰患病率为1.5%～2.0%，≥70岁人群患病率≥10%［1-2］。2021年在线发表一项基于0.5亿中国城镇职工医疗保险数据的调查研究发现，在我国25岁及以上人群中，心衰标准化患病率是1.1%，发病率是275/10万人年，估算现有心衰患者达1 205万，每年新发心衰患者297万［3］。当前，随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势，因此对老年心衰研究具有重要意义。已有研究报道，B型利钠肽（BNP）持续升高与心衰患者不良预后有关［4-6］，同时有研究表明，BNP与左室舒张末期直径有正相关性［7-8］。然而有关左室舒张末期直径与老年心衰患者预后的关系鲜有报道，鉴于此，本项研究旨在评价左室舒张末期直径对老年心衰患者短期再住院率和病死率的影响，为临床提供指导和帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本项研究是对一项公开的回顾性心衰队列中老年亚组人群患者的二次分析，原始作者公开了数据，允许研究者免费下载使用进行二次分析（数据获取地址为https：//physionet.org/con‐tent/heart-failure-zigong/1.2/），但 要 求 引 用 其 文献［9-10］。此项公开数据库是中国四川自贡第四人民医院于2016年12月—2019年6月对连续诊断为心衰的2 008例患者的电子医疗记录创建的回顾性心衰数据集。最终纳入1 122例老年心衰患者作为本研究的研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②诊断为心衰；③研究所需数据完整。排除标准：①年龄<60岁；②自动出院；③缺失左室舒张末期直径数据。心衰定义根据欧洲心脏病学会标准［10］，包括存在心衰的症状和（或）体征。①典型症状包括呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、疲劳、疲倦、运动后恢复时间增加和脚踝肿胀。②典型体征包括颈静脉压升高、肝颈静脉回流、第三心音（奔马律）。③BNP水平升高［BNP>35 pg/mL和（或）N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）>125 pg/mL］。④潜在的其他心脏功能和结构改变的客观证据。在不确定的情况下，可能需要进行压力测试或有创测量升高的左室充盈压来确认诊断。因本研究为回顾性设计，免除知情同意。研究符合赫尔辛基宣言并获得自贡第四人民医院伦理委员会批准（批准文号：2020-010）。

1.2 资料收集 收集入院当天患者基线资料，包括性别、年龄，体质量、身高，计算体质量指数（BMI）；收集患者共病情况，共病指除基础疾病以外合并其他疾病情况，应用共病指数对合并其他疾病情况进行评价；采用纽约心脏协会（NYHA）心脏功能分级对患者患病情况进行分级（Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加）；通过超声心动图测量收集患者入院时左室射血分数（LVEF）及左室舒张末期直径；通过研究中心实验室收集患者入院当天血BNP值。其中左室舒张末期直径正常值为35～56 mm，本研究将人群以56 mm为截断值分为左室舒张末期直径<56 mm组和左室舒张末期直径≥56 mm组。

1.3 观察指标 观察所有研究对象28天、3个月病死率及3个月、6个月再住院率（原始研究数据中提供，在随访过程中如果患者无法到达临床中心现场随访，则以电话方式随访）。

1.4 统计学方法 采用R4.0.2统计软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；呈非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归模型计算左室舒张末期直径与老年心衰患者短期再住院率风险比（OR）和95%置信区间（CI）。采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

左室舒张末期直径<56 mm者712例，左室舒张末期直径≥56 mm者410例。

2.1 不同左室舒张末期直径老年心衰患者临床资料比较 左室舒张末期直径<56 mm者和左室舒张末期直径≥56 mm者性别、年龄、LVEF、BNP、NYHA分级、3个月及6个月再住院率比较差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

表1 不同左室舒张末期直径老年心衰患者临床资料比较（例，%）

2.2 左室舒张末期直径与老年心衰患者再入院的关系 应用多因素logistic回归分析左室舒张末期直径与3个月和6个月再入院相关性，在未调整模型中，左室舒张末期直径每增加1 mm，3个月再住院OR 为 1.03（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1），6 个月 再 住 院OR为 1.03（95%CI：1.02～1.04，P<0.000 1）；在模型一中，调整年龄、性别、BMI人口学特征后，左室舒张末期直径每增加1 mm，3个月再住院OR为 1.04（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1），6个月再住院OR为 1.03（95%CI：1.02～1.05，P<0.000 1）；在模型二中，调整年龄、性别、BMI、NYHA分级、共病指数、LVEF、BNP后，左室舒张末期直径每增加1 mm，3个月再住院OR为 1.04（95%CI：1.01～1.08，P=0.008 2），6个月再住院OR为1.03（95%CI：1.01～1.06，P=0.015 9）。见表2。

表2 左室舒张末期直径与3个月和6个月再入院率logistic相关性分析

3 讨论

我国心衰患病率呈持续升高趋势，加强对老年心衰临床预后研究具有重要意义。本研究发现在老年心衰人群中，随着左室舒张末期直径增加，3个月、6个月再住院风险增加，分析其原因可能为：左室舒张末期直径≥56 mm者较左室舒张末期直径<56 mm者LVEF更低，BNP更高，心功能更差。既往已有研究证实，BNP与左室舒张末期直径有正相关性，随着BNP升高，左室舒张末期直径增加，LVEF更低，患者心功能更差。因此左室舒张末期直径增加再住院风险的机制可能与BNP更高，LVEF更低，心脏功能更差有关［7-8］。

国外已有研究表明，左室舒张末期直径增加是全因死亡率的独立预测因子。国外学者INOUE等［12］研究结果表明，左室舒张末期直径是血液透析心衰患者病死率的独立预测因子。其中左室舒张末期直径>5.01 cm组的4年生存率显著低于左室舒张末期直径<5.01 cm组（P=0.004 7），调整临床多变量分析表明，左室舒张末期直径增加是全因死亡的独立预测因子（OR=2.363，95%CI：1.320～4.228，P=0.001 3）。国外学者SEGAWA等［13］研究纳入133例年龄≥10岁的遗传性肌营养不良继发心衰患者，根据初始超声心动图的左室舒张末期直径将患者分为第1组（左室舒张末期直径≤54 mm）和第2组（左室舒张末期直径≥ 55 mm），观察期分别为（5.5±1.5）、（4.4±1.9）年，发现第2组患者病死率显著高于第1组（P<0.001），认为左室舒张末期直径≥55 mm是遗传性肌营养不良继发心衰患者病死率的预测因素。然而本项研究未发现左室舒张末期直径增加与全因死亡相关，分析原因可能为：研究人群年龄不同，国外人群年龄比较小，本研究人群年龄≥60岁；本项研究随访时间短，只是随访短期28天、3个月的病死率，并没有随访大于1年以上的病死率，因此今后研究延长随访时间或许得出阳性结果。

综上可见，左室舒张末期直径增加与老年心衰患者短期再住院率有关，而与短期病死率无关，这为今后的临床工作提供了依据，希望临床一线医师加以关注。