甲状旁腺肿物囊液穿刺协助定位诊断老年原发性甲状旁腺功能亢进症1例

杨佳璇 ，景斐 ，赵萌 ，周新丽

1山东大学，山东济南 250100；2山东省立医院，山东济南 250021；3山东第一医科大学附属省立医院内分泌科，山东济南 250021

甲状旁腺功能亢进症，简称甲旁亢，是指甲状旁腺激素（PTH）合成、分泌过多引起机体的钙稳态失调的内分泌疾病。根据其病因不同可分为原发性甲旁亢（PHPT）、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢和异位PTH分泌。通过检测血PTH和血钙，甲旁亢的功能诊断较为容易，但少数患者的定位诊断较为困难。本例是由甲状旁腺腺瘤引起的PHPT，其特殊之处在于患者的甲状旁腺腺瘤部分液化形成囊肿，外院和我院的99mTc-MIBI甲状旁腺显像均未能正确显示腺瘤的位置。通过甲状旁腺肿物囊液穿刺液测定PTH水平，确定了病变的位置。给予降钙及手术等治疗后，患者症状明显好转。

1 病例资料

1.1 基本资料 患者女，70岁，以“乏力、纳差、腹胀、意识模糊1个月余”入住我院。既往有糖尿病史10年，2年前行子宫切除术，冠心病病史半年余。1个半月前无明显原因摔倒，诊断为左股骨骨裂，卧床保守治疗。因跌倒后卧床出现乏力、纳差、腹胀，随后出现意识模糊，就诊于当地医院。颅脑CT示左侧基底节区腔隙性梗塞灶、脑萎缩。实验室检查结果示：血钙5.31 mmol/L，PTH 2 119 pg/mL。甲状腺CT平扫示：甲状腺左叶旁低密度灶、甲状腺右叶低密度灶。99mTc-MIBI甲状旁腺显像检查阴性。期间曾出现呼之不应，刺激可睁眼，伴有呼吸节律不规整。给予呼吸机辅助呼吸、降钙、补钾、输血及对症支持治疗，症状好转出院。为求进一步诊治，来我院就诊。收住于我院急诊留观，期间出现反应迟缓、意识模糊、深大呼吸。

1.2 查体、实验室及影像学检查

1.2.1 急诊留观检查 急查葡萄糖26.04 mmol/L，血 钙 2.84 mmol/L，血 钠 153.3 mmol/L，血 氯120.0 mmol/L。血气分析：pH 7.23，余项正常。尿常规：尿酮体30 mmol/L（++），尿蛋白30 g/L（+），尿糖500 mmol/L（+++）。考虑高钙血症、糖尿病酮症酸中毒。给予补液、降糖、降钙、抗感染、营养支持等处理，神志转清，进一步完善相关检查。甲状腺超声示：甲状腺多发结节，TI-RADS 3类；甲状腺左叶下方多房囊性包块。99mTc-MIBI甲状旁腺显像示：甲状腺左叶中上方部位可见放射性浓聚区。患者甲状腺超声与甲状旁腺显像结果并不相符，为进一步明确诊断，于甲状腺左叶下方行甲状旁腺肿物穿刺，抽出黄色液体并送检，穿刺液PTH>5 000 pg/mL（正常值15～65 pg/mL）。证明病变位于甲状腺左叶下方，考虑PHPT。此后患者转入内分泌科住院治疗。

1.2.2 入科检查 患者入科时经鼻饲饮食，大便5～6天1次，近1个月体质量减轻约4 kg。查体神志模糊，精神差，甲状腺Ⅱ度肿大，压痛，未闻及血管杂音。心率101次／分，四肢肌力3级。余未见明显异常。急查血生化：葡萄糖16.93mmol/L，β-羟丁酸2.19mmol/L，血 钙 3.19 mmol/L，血 磷 0.83 mmol/L，血 钠150.3 mmol/L，血氯116 mmol/L。PTH 584.5 pg/mL。尿常规：白细胞（+++），潜血（++），细菌28 241个/μL，尿糖（++），尿酮体阴性。血常规：血红蛋白70 g/L，红细胞2.39×1012/L。心电图示窦性心动过速。

1.3 入院诊断 PHPT（高钙血症）；糖尿病（糖尿病酮症酸中毒失代偿期、糖尿病周围血管病变）；脑梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；贫血；陈旧性股骨骨折；子宫切除术后。

1.4 治疗经过 给予补液、降血钙（伊班膦酸钠+鲑鱼降钙素+西咪替丁）、胰岛素（诺和锐+来得时）降血糖、抗感染、控制心率、补钾治疗。患者反应迟钝，时有意识模糊、阵发肢体震颤，记忆力定向力下降。入院后第一天夜间患者尝试自杀，被值班人员及时发现并阻止，自诉在意识障碍时产生了幻觉。此后患者血钙逐渐下降，于入院后第3天达到正常（如图1），神志也逐步转清，但仍有反应迟钝。患者于入院后第5天转入甲状腺乳腺外科并于当日行手术治疗。

图1 患者自发病以来的血清钙水平变化趋势

术中探查见：甲状腺左叶下方甲状旁腺区域触及一巨大囊肿，大小约6 cm×7 cm，光滑、界清、有包膜，内含暗红色血性液体；甲状腺左叶中下部可触及一大小约0.5 cm×0.3 cm囊实性结节。术中快速病理倾向甲状旁腺腺瘤、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。向家属交代病情，讨论后决定行甲状腺左叶及峡部切除术＋左侧甲状旁腺腺瘤切除术。

术后急查血生化结果示：白蛋白28.1 g/L，血钾2.95 mmol/L，葡萄糖14.34 mmol/L，血钙正常。术后第2天查PTH正常。术后苏醒后，患者反应迟钝逐渐好转，未再出现精神症状。术后给予降血糖、调节水电解质平衡等治疗，并拔出胃管和导尿管，患者恢复良好出院。

最终病理检查结果示甲状旁腺腺瘤，局部伴囊性变（图2）；甲状腺微小乳头状癌，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，间质伴轻度纤维化。免疫组化：甲状旁腺腺瘤［PTH+，GATA-3+，TG-，CK（AE1/AE3）+，CD34+（血管），D2-40-，TTF1-，Ki-67+（3%）］、甲状腺微小乳头状癌［CD56-，Cyclin D1+，HBME-1（MC）+，Galectin-3+］。

图2 呈囊性变的甲状旁腺病理切片（HE染色，20×）

1.5 随访 术后1个半月患者曾于当地复查PTH 141 pg/mL。术后随访2个月，患者仍时有乏力、劳累感，未再出现意识模糊、昏睡症状。

2 讨论

2.1 PHPT概述 PHPT是由甲状旁腺组织原发病变导致，最常见的原因是单发良性甲状旁腺腺瘤（约80%），其次为多发甲状旁腺增生（15%～20%），甲状旁腺癌引起的甲旁亢仅占不到1%［1］。PHPT发病多见于中老年人，一半的PHPT患者是绝经后女性，男女之比约为1∶3。PHPT并不罕见，北京地区50岁以上部分人群的检出率为0.204%，整体中老年人群患病率可能更高［2］。大多数患者的PHPT是散发的，少数患者的发病与多发性内分泌腺瘤病有关。

近年来，无症状的PHPT在增加。一项上海的单中心横断面研究显示，无症状PHPT占40%以上，其中发现血钙升高（48.9%）和意外发现甲状旁腺结节（46.9%）各占近一半［3］。有症状的PHPT可影响多个系统的靶器官，主要为骨骼系统和泌尿系统，表现为骨痛、纤维囊性骨炎、病理性骨折、肾结石、肾钙质沉着症等。PHPT的中枢神经系统表现包括疲倦、抑郁症、记忆障碍、痴呆、精神病和昏迷［4］，其精神表现为人格改变、定向力障碍、谵妄、惊厥、被害妄想、肌肉僵硬、幻听幻视等。当患者的白蛋白纠正的血清钙水平大于3.5 mmol/L并伴有多器官功能障碍时被称为高钙危象（或甲状旁腺危象）［5］，是一种罕见的内分泌危急重症。

PHPT首选手术治疗，甲状旁腺切除术可提高患者的生活质量［6］，并显著改善患者的精神症状［7］。在PHPT患者中，病变的甲状旁腺多位于气管食管沟，部分可异位于甲状腺、纵隔、食管后、心包膜及胸腺内，约有40%的甲状旁腺伴有出血性坏死或囊性变［8］。适当补液并辅以药物治疗有助于完成患者的术前准备。不能手术者亦可使用药物治疗。西那卡塞能够激活甲状旁腺上的钙敏感受体，从而抑制PTH分泌，降低血钙，已被多个国家批准用于PHPT或继发性甲旁亢的药物治疗。此外，地舒单抗已被证明可有效改善骨密度和骨转换［9］；西咪替丁能够抑制组胺介导的PTH的分泌［10］，均可用于治疗PHPT。当出现高钙危象时，应积极应用生理盐水扩容，并给予双膦酸盐抑制骨钙吸收，可应用糖皮质激素和透析并避免制动，必要时急诊手术治疗。

2.2 PHPT的定位诊断 影像学检查是术前定位异常甲状旁腺组织的标准程序。超声和99mTc-MIBI甲状旁腺显像是定位诊断的一线检查方法。PHPT中99mTc-MIBI甲状旁腺显像的阳性率约84%，其中甲状旁腺腺瘤阳性率为87.1%［8］。在超声、CT、甲状旁腺显像结果一致的情况下，正确定位异常甲状旁腺组织的阳性预测值高达97%［11］。

然而甲状腺结节使甲状旁腺显像的假阳性率升高，甲状旁腺病变较小时则易产生假阴性结果。甲状腺肿瘤发生明显囊性变也可以使甲状旁腺显像出现假阴性结果，体积较大者亦可表现为99mTc-MIBI环状浓聚［12］。10%～20%的患者存在超声和甲状旁腺显像结果的不一致。对于影像学定位困难者，可采用有创检查帮助定位。常用的有创定位检查方法包括超声引导下甲状旁腺穿刺和选择性甲状腺静脉采血，还可采用术中局部静脉血PTH测定、术中穿刺洗脱液PTH检测［13］、吲哚菁绿荧光血管造影等定位检查方法。

甲状旁腺穿刺通常选用细针穿刺，可将细针抽吸物制备成细胞学涂片或生理盐水洗脱液。其中甲状旁腺素洗脱（FNA-PTH）具有较高的敏感度和阳性预测值。一项近期纳入182例患者的Meta分析中，FNA-PTH确定病变部位合并的敏感度为95%，阳性预测值为97%［14］。而单纯细针穿刺细胞学检查对甲状旁腺病灶的诊断价值不高，因为细针抽吸物中细胞数量少且易与其他组织混淆［15］。尽管近40年前FNA-PTH就已被报道，但国内开展和研究较少。在国内外各项关于FNA-PTH研究中，稀释PTH的方法各异，截断点的选择也各不相同。有的研究规定稀释后甲状旁腺水平高于血清PTH水平即为阳性［16-17］，有的研究的截断值为 40～103 pg/mL［18-20］。

本研究患者是1例老年发病、由甲状旁腺腺瘤引起的、以意识障碍和精神症状为突出表现的PHPT。当同时存在PHPT和糖尿病时，PHPT引起的饮食不当、意识障碍有可能进一步诱发糖尿病酮症酸中毒，应注意鉴别。患者甲状旁腺腺瘤部分液化形成囊肿，且合并甲状腺结节，降低了放射性浓聚，这可能是甲状旁腺显像出现错误的原因。患者甲状腺B超和甲状旁腺显像不相符合，给诊断带来了一定的困难。在甲状腺左叶下方囊肿处行穿刺后，穿刺抽出液体直接送检，省去了洗脱的步骤。送检结果PTH明显升高，显示该患者穿刺部位病变为甲状旁腺来源，确立了PHPT的诊断，也为后续的手术提供了参考。