Super-Path入路人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效分析

尤太东

河南淅川县人民医院骨科一病区 淅川 474450

股骨颈骨折(femoral neek fracture, FNF)约占全身骨折的3.6%和髋部骨折的56.03%，以老年人群常见，年龄>60岁的人群因骨质疏松、扭转暴力等更易发生FNF，严重影响患者的生活质量[1-2]。人工髋关节置换术(hip arthroplasty，HA)技术成熟，能早期恢复髋关节功能。本研究拟通过病例对照分析，拟探讨Super-Path入路HA治疗老年FNF的安全性和效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-10—2021-06我院骨科一病区行HA 治疗的95例老年FNF患者的临床资料。纳入标准：(1)患者的病史、临床表现，以及CT等影像学检查结果均符合FNF的诊断标准和HA 指征[3]。(2)初次发病，年龄>60岁；骨折前具备独立行走能力。(3)临床和随访资料完整。排除标准：(1)有凝血功能障碍、抗凝药物治疗等增加出血风险的患者。(2)病理性骨折、合并骨关节炎、有下肢深静脉血栓史的患者。(3)合并髋关节或其他部位活动性感染，严重心、肺、脑等功能不全，难控的高血压、糖尿病，以及骨质破坏吸收明显疾病的患者。研究共纳入符合上述标准的老年FNF患者95例，根据手术入路分为Super-Path入路组(Super-Path组，49例)和传统后外侧入路组(传统组，46例)。患者均签署知情同意书。

1.2方法术前完成髋关节正位片、CT等检查，使用彩色多普勒超声进行下肢深静脉扫描，明确有无下肢深静脉血栓形成(DVT)等。全麻，患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾。Super-Path组：于大转子尖偏后0.5～1.0 cm处开始，沿股骨干纵轴向近端延长6～8 cm切开皮肤、皮下组织，显露臀大肌筋膜。沿臀大肌纤维方向分开臀大肌、臀中肌，由臀小肌、梨状肌间隙进入显露髋关节囊、梨状窝。于梨状窝偏外0.5 cm左右处开口，干骺端使用铰刀进行近端扩髓，髓腔锉进行远端扩髓，扩髓至术前测量预计的假体位置。截断股骨颈，将2枚螺纹针交叉打入股骨头后取出。撑开关节囊，确定经皮通道，将髋臼锉连杆从股骨后方约1 cm处经通道进入。依次磨锉髋臼直至合适大小。常规植入髋臼杯、内衬、股骨柄假体、股骨头。复位后从各个方向活动人工髋关节，观察假体适配度、髋关节活动满意后彻底止血，反复冲洗术区，留置引流管。逐层缝合关节囊、筋膜、皮下组织、皮肤。传统组：以股骨大转子为中心，起自大转子后下方，平行于股骨干长轴，做髋后外侧弧形切口 10～15 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，牵开臀大肌与阔筋膜，暴露外旋肌群。内旋髋关节切断外旋肌群和部分股方肌，暴露后侧髋关节囊。切开后外侧关节囊完成HA，方法同Super-Path组。2组术后均常规给予抗感染、抗凝治疗。于术后24～48 h拔除引流管，患肢穿防旋鞋，逐步进行床上功能锻炼、下床活动、负重训练等。

1.3观察指标(1)围术期指标：切口长度、术中出血量，以及术后下地时间、住院时间。(2)术后并发症：脱位、感染、下肢DVT、慢性疼痛。(3)创伤应激因子水平：术前、术后6 h采集患者静脉血4 mL，以 3 000 r/min离心 10 min，取血清，-70℃冻存待检，采用放射免疫分析法测定血清醛固酮(ALD)、皮质醇(COR)水平。(4)髋关节功能：术前及术后1、3、6个月使用Harris评分评估患者的髋关节功能。包括疼痛、活动度、功能(步态、功能活动)、畸形等，共100分。评分越低，髋关节功能越差。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标Super-Path组的切口长度、术中出血量均小于传统组，术后下地时间、住院时间短于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3并发症发生率Super-Path组并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[ n(%)]

2.4血清创伤应激因子水平术前2组患者的血清COR与ALD水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后6 h 时，2组患者的血清COR与ALD水平均高于术前，但Super-Path组患者的血清COR与ALD水平低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的创伤应激因子水平比较

2.5髋关节功能术后1个月、3个月Super-Path组Harris评分高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者手术前后的髋关节功能比较分)

3 讨论

内固定与HA是目前临床治疗FNF的主要手段，但基于老年FNF患者存在骨质疏松、关节退变，以及长期卧床导致的诸多并发症等问题，对符合相关指征的老年患者，越来越多的学者推荐实施HA，以避免远期并发症与二次手术的风险[4-6]。

HA可通过传统后外侧入路和Super-Path入路施术。经外侧入路虽手术效果肯定，但需切除部分髋关节囊与外旋肌群，故具有创伤较大，影响髋关节稳定性，不利于患者术后恢复等不足[7-8]。随着微创外科的发展，采用Super-Path入路实施HA，在保留传统后外侧入路优点的基础上，经臀中肌、臀小肌、梨状肌间隙在关节囊上方进入髋关节，不但可减轻手术创伤、完整保留关节囊、对软组织损伤较小，而且易于保护重要的血管、神经[9-10]。本研究中，Super-Path组的切口长度、术中出血量小于传统组，术后下地时间、住院时间短于传统组，并发症发生率低于传统组，差异均有统计学意义。充分表明，经Super-Path入路实施HA，有利于优化围术期的各项指标。

HA创伤及其产生的疼痛刺激，可引发神经内分泌功能紊乱，导致机体大量应激因子活化，由肾上腺皮质分泌出大量的COR与ALD，促进炎症介质活化，进而刺激应激反应，形成恶性循环[11-12]。本研究结果显示，虽然术后6 h时2组患者的血清COR与ALD水平均较术前升高，但Super-Path组患者升高的幅度显著小于传统组，差异有统计学意义。说明Super-Path入路因保留了髋关节外旋肌群，未破坏髋关节后方稳定性，故有利于抑制术后创伤应激反应程度。

我们比较了术前及术后1个月、3个月时2组患者的髋关节Harris评分。结果显示，2组患者的髋关节Harris评分均较术前显著改善，其中Super-Path组患者的改善效果优于传统组，差异有统计学意义。说明经Super-Path入路实施HA由于保留了外旋肌群，术中无需髋关节脱位，患者术后能更早进行功能锻炼，故更利于促进髋功能恢复。

综上所述，与传统后外侧入路比较，Super-Path入路实施HA治疗老年FNF患者，可优化围术期指标，降低并发症发生风险，并有助于缓解机体术后的创伤应激反应，进而促进患者髋关节功能恢复。但应严格掌握手术适应证，对过度肥胖、术中显露关节困难的患者，以及有髋部手术史的患者，建议采用传统后外侧入路手术，以避免潜在风险。