Ilizarov技术结合有限手术一期治疗重度马蹄内翻足合并小腿外旋畸形

许红生,焦绍锋,王振军,张海涛,刘志杰,郭 悦

重度马蹄内翻足临床上主要表现为后足关节疼痛且退变，无法保留关节活动度，行Ilizarov技术结合软组织松解和截骨手术可逐步矫正足部畸形，疗效满意且复发率低[1-2]。若合并小腿外旋畸形，可同时行小腿外旋畸形矫正[3]，一期恢复下肢负重力线。2016年8月～2018年8月，我科采用足后内侧软组织松解、足三关节截骨、胫骨结节下内旋截骨、Ilizarov外固定器矫形术治疗15例重度马蹄内翻足合并小腿外旋畸形患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组15例(15足)，男10例，女5例，年龄19～45(33.2±3.5)岁；左足8例，右足7例。均伴有小腿外旋畸形，小腿外旋角为22°～39°(31.2°±5.5°)。根据秦氏马蹄内翻足标准分型：Ⅱ度4足，足前外缘负重；Ⅲ度11足，足背外侧或背侧负重，足极度内翻、内旋，足趾向内后方，足心向上。2例脊髓灰质炎后遗症者同期行小腿延长术；8例足内翻肌力4级、外翻肌力为0级者行肌腱转位，其中4例胫前肌肌力4级，4例胫后肌肌力4级。

1.2 术前准备① 记录患肢及足踝部周围肌肉肌力，确定拟转位肌腱。② 测量小腿外旋角：患者站立位，髌骨指向正前方，以踝关节矢状面为足部轴线，踝关节矢状面与人体矢状面之间角度即为小腿外旋角。③ 准备Ilizarov外固定器：根据患足畸形程度、足部大小及小腿直径选择固定全环，胫骨结节上、下各2个全环，通过踝关节铰链中心两侧2个铰链与足部外固定器连接，足内外侧于中足畸形顶点放置铰链，矫正足部高弓，外架后方有1根带弹簧牵伸螺纹杆，前方有2根带弹簧牵伸螺纹杆。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，垫高患肢，大腿上止血带。① 足后内侧软组织松解、足三关节截骨术：行足后内侧软组织松解，切取转移胫前或胫后肌腱备用。外踝下方做弧形切口，显露距下、跟骰距舟关节，骨刀截除关节面软骨，重新排列4块跗骨位置，部分矫正足部畸形。以3枚克氏针固定足三关节，距骨颈外侧置入1枚ø 4.5 mm螺纹针。4例胫前肌肌力4级者于足部最大背伸外翻位行胫前肌外置术；4例胫后肌肌力4级者行胫后肌外置术，转移肌腱外置于第三腓骨肌，若第三腓骨肌缺如可自腓骨短肌止点向近端游离自中间纵向劈开，距止点约3 cm处切断内侧半，固定转移肌腱与断端。② 胫骨结节下内旋截骨、Ilizarov 外固定器矫形术：自腓骨中段做长约1 cm切口截断腓骨，胫骨结节下外侧做约1 cm切口，微创连孔截骨器截断胫骨。穿针安装胫骨环式Ilizarov外固定器，近端2个环用2枚ø 2.5 mm克氏针和2枚ø 4.5 mm螺纹针固定，使胫骨结节以上部位固定；远端2个环用2枚ø 2.5 mm克氏针和2枚ø 4.0 mm螺纹针固定，去除连接胫骨结节远、近端环的螺杆，助手握住近端环，术者调整小腿内旋至合适角度，4根螺纹杆重新固定，安装足踝部环式外固定器，与小腿外固定器通过踝关节中心双侧铰链连接。逐层缝合包扎。

1.4 术后处理术后5～7 d待患肢和足部肿胀及疼痛缓解后，调整Ilizarov外固定器矫正足部残余畸形。将距骨螺纹针固定至胫骨环，先延长足内侧螺杆并调整踝前方螺杆，矫正足旋转、中足内收及高弓畸形，然后调整踝关节内外侧螺杆，矫正后足内翻畸形，最后将距骨螺纹针固定至足部框架上，牵开踝关节间隙避免胫距关节的挤压，同步牵伸踝关节前、后方螺杆矫正足下垂畸形。调整螺杆速度为0.5～1.0 mm/d，依据患者局部软组织情况和耐受程度，每天分4～6次完成。矫正期间患者可垫足底增高鞋垫下地负重行走，定期摄X线片观察截骨愈合情况，足部畸形调整完毕去除外固定架后根据足部周围肌肉动力情况佩带静态或动态踝支具，6个月后足部畸形无复发可穿普通鞋。

2 结果

患者均获得随访，时间1～2(1.6±0.3)年。患者术后恢复满意，无针道及切口感染、血管神经损伤、截骨不愈合等并发症发生。截骨愈合时间10～16(12.0±3.3)周，Ilizarov 外固定器佩带时间为12～17(14.0±2.6)周。术后1周发现2例小腿外旋矫正不足，去除胫骨结节下截骨两端4根螺纹杆，行手法矫正小腿外旋后重新固定。术后2周患者小腿外旋均得到矫正，术后3周足部畸形调整完毕。末次随访时，患者足部畸形和小腿外旋矫正，行走功能良好，AOFAS评分73～85(76.6±10.2)分，显著高于术前的22～43(31.3±15.4)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 Ilizarov技术结合有限手术治疗重度僵硬性马蹄内翻足的效果重度马蹄内翻足由于足内外侧肌力严重不平衡，足跖后内软组织挛缩，跗骨变形，跟骰、距舟关节脱位导致后足关节僵硬，足底或足背负重导致关节疼痛，无法保留关节活动度。且大部分患者合并小腿外旋畸形。非手术治疗不能矫正足部畸形；广泛软组织松解和足三关节融合的传统方法需去除较多骨质，易造成软组织血循环障碍，发生术后皮肤坏死、切口不愈合、足部变小等并发症。随着医疗技术的发展，Ilizarov 技术结合有限技术逐步用于治疗重度马蹄内翻足，术后可早期负重锻炼，随访效果满意，复发率低[4-8]。本研究中行跖内侧肌腱松解延长后，仅切除足三关节软骨面及部分软骨下骨，依据Ponseti矫正原则[2]，术后缓慢牵拉产生的

应力可促进踝、足骨及软组织再生和重塑，最大限度保留患足大小和负重功能，使足部保持较佳外形。8例足内翻肌力4级者行胫前肌腱或胫后肌腱转移至足背外侧，使内外翻肌力平衡，足部畸形矫正满意，达到足功能重建的效果。

3.2 重度马蹄内翻足合并小腿外旋畸形的治疗小腿外旋畸形主要继发于后天性马蹄内翻足，由于舟骨内侧半脱位，距骨可在跟骨上方发生外旋，小腿下段明显外旋,伸展力矩缩短，膝关节伸直力矩减小，外翻和外旋力矩增大，进一步发生外旋，手术指针明确[3]。采用物理方法测量小腿旋转畸形方法简便，与X线、CT方法精确度基本相同。本研究中，患者术前小腿外旋角均<40°，胫骨外旋不伴有髌骨轨迹异常，采用胫骨结节下截骨术治疗，截骨部位位于除腓肠肌及腘肌的肌肉近端，对肌肉功能影响小，术中均未松解腓总神经，术后未出现足部背伸受限和足部麻木等症状。Fragomen et al[9]对32例膝内翻合并小腿外旋患者行胫骨结节下截骨及腓骨截骨术并环形外固定架固定，术后调整外架，小腿平均外旋角由术前的30.6°降低为术后的13.5°，矫正效果满意。

3.3 注意事项当重度马蹄内翻足畸形合并小腿外旋畸形外旋角<40°，可同期行两种畸形矫正，但在矫正小腿外旋过程中，足部畸形会影响外旋角度判断，可能会导致外旋矫正不足。笔者采用先行足部手术的方法，待足部畸形部分矫正后再判断小腿外旋角。本组2例出现矫正不足，术后1周再行手法外旋矫正，疗效满意。对于≥40°的小腿外旋畸形需术后更换外固定器构型逐步缓慢矫正，防止一次性矫正度数过大导致神经牵拉损伤。另外，术者需具有丰富的判断小腿旋转角的矫形外科经验，术后应注意观察肢体远端肿胀和感觉情况，避免发生骨筋膜室综合征等神经损伤并发症。若患者下肢持重力线一期恢复，且外固定器固定稳定，术后可早期下地负重行肢体功能锻炼。

综上所述，Ilizarov技术结合有限手术一期治疗重度马蹄内翻足合并小腿外旋畸形，短期疗效满意。本研究不足：例数相对较少，未设对照组，足三关节截骨融合术后相邻关节是否发生退变及对患者足功能的影响需纳入更多病例进行多中心临床研究。