腹部 CT扫描诊断急性阑尾炎的临床价值

张建霞

郑州华卓医院影像科 郑州 450100

急性阑尾炎是普外科临床的常见病，亦是最多见的急腹症，由阑尾腔阻塞、细菌入侵，以及阑尾先天畸形等因素综合造成；依据临床过程和病理解剖学变化，可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿四种病理类型；虽然依据转移性右下腹疼痛伴恶心、呕吐，以及发热和Rapp压痛区诊断多无困难，但有许多急腹症的症状和体征与之相似，而且20%的阑尾炎患者无特异症状，故需要认真鉴别，以防延误诊治导致阑尾穿孔而发生弥漫性腹膜炎[1-2]。回顾性分析2021-01—2022-01于我院拟诊为急性阑尾炎行腹腔镜手术的156例患者的临床资料。以腹腔镜探查所见及术后病理学检查结果为“金标准”，评价术前腹部CT扫描诊断急性阑尾炎的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均以转移性右下腹疼痛伴恶心、呕吐，以及发热和Rapp压痛区拟诊为急性阑尾炎。(2)术前均常规行腹部CT扫描和超声检查。(3)均在全麻下行腹腔镜探查术并经术后病理学检查确诊。排除标准：(1)临床资料和腹部CT扫描、超声检查资料不完整的患者。(2)缺乏术后病理学资料的患者。本研究共收集患者资料156例，男94例，女62例；年龄(44.8±17.5 )岁(范围：l7～81岁)。发病至就诊的时间为(25.6±4.4)h(范围：l7.5～37.6 h)。其中116例急性阑尾炎实施腹腔镜阑尾切除术(LA)[3]，40例非急性阑尾炎患者行其他相关手术。

1.2方法

1.2.1 CT扫描方法及急性阑尾炎CT判读标准[4]使用上海企伟实业有限公司飞利浦16层螺旋 CT机进行扫描。患者取仰卧位，不应用对比剂，扫描时嘱患者吸气后屏气。扫描条件：120 kV，2 300 mA，螺距 0.75，层厚5 mm。扫描时间：11.2 s。窗位：35～40 HU，窗宽：350～400 HU。扫描范围包括膈顶至耻骨联合。扫描结束后行多平面重建，传至工作站处理分析。判读时符合下述任何一条，且无其他急腹症的征象者，即可认为诊断阑尾炎成立。直接征象：(1)阑尾管壁增厚，管腔扩大，直径>0.6 cm。(2)阑尾腔内有积气、粪石等。间接征象：(1)回盲部或阑尾周围存在条状或片状高密度影，脂肪间隙模糊不清，伴有筋膜增厚。(2)回肠末端或盲肠壁明显局限性增厚。(3)阑尾周围出现中心为液体密度的团块影、壁厚，其内有液气平面(阑尾脓肿)。

1.2.2 超声检查方法[5]采用美国 GE Voluson E8 全数字彩色多普勒超声诊断仪进行检查。探头频率3.5～7.5 MHz。嘱患者憋尿膀胱充盈，取仰卧位。利用3.5 MHz与7.5 MHz探头行腹部常规扫查。重点对Rapp压痛区进行扫查。 观察腹腔积液、内部回声，以及阑尾的声像图。由两位经验丰富的资深超声医生进行判读，做出诊断。

1.3观察指标记录手术情况及术后病理结果。以腹腔镜探查所见和术后病理诊断结果为“金标准”，将急性阑尾炎作为阳性，将非急性阑尾炎作为阴性。比较术前腹部 CT 扫描、超声检查诊断急性阑尾炎的灵敏度、特异性、准确率，以及阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

2.1手术及术后病理结果本组156例患者均先实施腹腔镜探查，然后依据探查结果实施相关手术治疗并行病理学检查。其中116例急性阑尾炎LA术后病理结果显示42例(36.2%)为单纯性阑尾炎，61例(52.6%)为化脓性阑尾炎，13例(11.2%)为坏疽性阑尾炎。非急性阑尾炎40例，分别为妇产科疾病25例(右侧急性输卵管炎10例、黄体囊肿破裂8例、异位妊娠7例等)、胃十二指肠溃疡穿孔8例、急性胆囊炎5例，Meckel憩室炎2例。腹部CT扫描110例诊断为急性阑尾炎的患者中，与病理检查结果一致的104例，误诊6 例，分别为妇产科疾病 3 例、急性胆囊炎2例、Meckel憩室炎1例。46例诊断为非急性阑尾炎的患者中，与病理检查结果一致的有34例，误诊12例，分别为妇产科疾病6 例，胃十二指肠溃疡穿孔3例、急性胆囊炎3例。腹部超声70例诊断为急性阑尾炎的患者中，与病理检查结果一致的60例，误诊10 例；86 例诊断为非急性阑尾炎的患者中，与病理检查结果一致的30例，56 例漏诊。见表 1。

表1 腹部 CT 和超声诊断急性阑尾炎比较(n)

2.2术前腹部CT和超声诊断急性阑尾炎效果以腹腔镜探查和术后病理诊断结果为“金标准”，将急性阑尾炎作为阳性，将非急性阑尾炎作为阴性。术前腹部 CT 扫描诊断急性阑尾炎的灵敏度、特异性、准确率，以及阳性预测值和阴性预测值均高于腹部超声检查，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 腹部 CT 和超声诊断急性阑尾炎效果评价[%(n)]

3 讨论

依据病史、转移性右下腹疼痛伴恶心、呕吐与发热，以及Rapp压痛区、实验室检查结果，急性阑尾炎的诊断多无困难。绝大多数患者能够早期确诊和及时处理而收到良好的治疗效果。但由于阑尾的解剖位置多变，其尖端方位又有数种类型，决定了患者的临床症状及体征各不相同。如盲肠后位阑尾炎患者的症状较轻，无特异症状和典型体征，易于误诊；婴幼儿因不能准确地提供病史，老年人对疼痛感觉迟钝，妊娠期妇女的阑尾位置移位等，亦给急性阑尾炎的诊断带来困难。此外，有许多外科急腹症(胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、Meckel憩室炎等)、妇产科急腹症(异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂等)、内科疾病(急性胃肠炎、右侧肺炎或胸膜炎等)的症状和体征与急性阑尾炎很相似[6-7]。故必须采取有效的检查方法给予诊断和鉴别诊断，以防延误诊治引发阑尾坏疽、穿孔导致弥漫性腹膜炎而危及患者的生命安全。

对于非典型急性阑尾炎患者，腹腔镜下可直视观察到阑尾情况，有利于鉴别与急性阑尾炎有相似症状的其他急腹症疾病。而且明确诊断后，同时可实施LA[8]。但其毕竟属于有创手术，故不能作为急性阑尾炎常规的诊断方法。CT扫描和超声等影像学检查因属于非介入无创检查，而且可提供可靠的参考根据，已成为诊断急性阑尾炎的两种重要手段[9]。腹部超声检查具有操作简单、费用低廉、无放射性暴露风险，以及可重复性强等优势，尤其适用于儿童和妊娠妇女。但对腹部脂肪层较厚的肥胖患者，以及阑尾周围肠管积气(液)或盲肠后位阑尾的患者，均可影响超声检查的敏感性，易出现假阴性或误诊[10]。腹部CT扫描的优势有[11-12]：(1)能将阑尾及其周围脏器的横断面清晰显示出来，并利用重建技术充分显示出阑尾的冠状位与矢状位。故其敏感性高于超声检查。(2)有较强的后期处理效果，可多角度、全方位、连续进行图像重建，经图像重建后可直观准确观察阑尾的位置、直径、壁厚、与毗邻组织和器官的关系等。由多个医师共同参与阅片能够提高诊断的准确率。其主要不足是诊断费用较高， 患者需暴露于射线下，不宜应用于孕妇和儿童。

本研究回顾性分析了近年来我院拟诊为阑尾炎而行腹腔镜手术的156例患者的临床资料。以腹腔镜探查所见及术后病理学检查结果为“金标准”，评价了术前腹部CT扫描诊断急性阑尾炎的临床价值。结果显示，本组156例患者中，病理检查结果为急性阑尾炎116例，非急性阑尾炎40例。110例行腹部CT扫描诊断急性阑尾炎的患者中，与病理检查结果一致的104例，误诊6 例；46例非急性阑尾炎患者中，与病理检查结果一致的34例，误诊12例。70例行腹部超声诊断急性阑尾炎的患者中，与病理检查结果一致的60例，误诊10例；86例非急性阑尾炎的患者中，与病理检查结果一致的30例，56例漏诊。以腹腔镜探查所见和术后病理诊断结果为“金标准”，将急性阑尾炎作为阳性，将非急性阑尾炎作为阴性。术前腹部 CT 扫描诊断急性阑尾炎的灵敏度、特异性、准确率，以及阳性预测值和阴性预测值均高于腹部超声检查，差异有统计学意义。充分表明了术前腹部CT 扫描诊断急性阑尾炎的临床价值。

综上所述，对拟诊为急性阑尾炎患者，术前腹部 CT 扫描有较高的灵敏度、特异性、准确率，以及阳性预测值和阴性预测值，可作为制订手术方案的依据。是一种有效的影像学检查手段。但必须强调，腹部 CT 扫描在急性阑尾炎的诊断中不是必须的，一般情况下应首选腹部超声检查，当腹部超声检查不能确诊时，可选择腹部CT扫描。若腹部CT扫描仍不能肯定诊断时，采用腹腔镜检查不但对明确诊断有决定性作用，而且可同时依据探查结果实施腹腔镜手术治疗。