选择性吻合器经肛门直肠黏膜部分切除术治疗直肠黏膜脱垂效果观察

刘永军

河南罗山县人民医院急诊科 罗山 464200

直肠黏膜脱垂为发病率较高的一种肛肠疾病，多发于小儿、老年人及经产妇，主要临床症状为肛门疼痛、坠胀、排便障碍、瘙痒等，具有病程长、难治愈、易复发等特点，若未得到及时治疗，将严重影响患者身心健康与生活质量[1-2]。手术为临床主要的治疗手段，选择性吻合器经肛门直肠黏膜部分切除术(TST STARR+术)为临床常用的术式[3]。本研究通过对80例行手术治疗的直肠黏膜脱垂患者的临床资料进行分析，以探讨TST STARR+术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-03—2020-03我院收治的80例直肠黏膜脱垂患者的临床资料。纳入标准：(1)临床表现为直肠黏膜脱出肛门外，伴有肛门坠胀感、排便困难等；直肠指诊、体格检查、影像学检查结果符合《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》[4]中关于直肠脱垂的相关诊断标准，并符合手术指征。(2)患者的依从性和配合度理想，无精神疾病或智力障碍。排除标准：(1)合并肝、肾等重要器官功能不全、凝血功能异常、直肠恶性肿瘤，以及直肠前突、肛裂、肛瘘等疾病者。(2)结直肠器质性疾病及内分泌系统疾病导致的便秘者。(3)有肛门手术史。按不同手术方法分为2组，每组40例。d组实施双吻合器痔上黏膜环切钉合术(dPPH)，T组行TST STARR+术。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法术前常规进行血液、生化及传染病筛查，评估患者的心肺功能，排除手术禁忌证。口服聚乙二醇电解质散剂(批号：H20020031，江西恒康药业有限公司)进行肠道准备。全身麻醉，患者取截石位，常规消毒、铺巾。肛管扩张器扩肛，使用组织钳将齿状线外翻，仔细观察病变状况。d组实施dPPH术：放入肛门镜固定后经半弧形缝扎器引导，采用可吸收线在距齿状线2 cm的直肠黏膜部位进行荷包缝合，缝合深度为黏膜下层。将痔上黏膜环切吻合器(PLUS33型，苏州天臣国际医疗科技有限公司)最大限度旋开放入荷包缝合位置的上方。将荷包缝线收紧并结扎，把荷包缝线尾部从吻合器的侧面孔道引出。牵拉荷包缝线维持牵拉力，使病变区域的直肠黏膜进入吻合器钉合区域内部(女患者需检查阴道后壁，防止进入吻合器)。旋紧吻合器至指针在安全区域后维持15 s击发，完成直肠黏膜的环形切割与钉合。旋开吻合器后缓慢退出。同方法在吻合口上方2 cm进行第2次直肠黏膜的环形切割与钉合， 2个吻合口之间距离为1 cm。观察吻合口情况，对出血部位进行缝扎止血。T组实施TST STARR+术：放入并固定肛门镜，使用可吸收线在齿状线上3 cm处直肠黏膜的1、3、5、7、9、11点钟位置缝合牵引线，深度为黏膜下层。将专用肛肠吻合器(TST36-S180型，苏州天臣国际医疗科技有限公司)最大限度旋开后放入牵引线的远端，将牵引线尾部从吻合器侧孔引出后牵拉牵引线，在吻合器直视孔观察下使病变区域的直肠黏膜进入吻合器钉仓(女患者需检查阴道后壁，防止进入吻合器)后旋紧。击发吻合器后退出。其余操作方法同dPPH术。术后嘱患者卧床休息24 h，进流质食物，给予广谱抗生素以预防感染；嘱患者避免剧烈运动和用力排便，必要时给予润肠通便药物。

1.3观察指标及效果评价(1)手术指标：手术时间、术中出血量、吻合口缝合次数、切除标本容积和术后第1天的疼痛程度。标本容积测量方法是取下吻合器内的环状黏膜，擦拭血迹放入装有生理盐水的量筒内进行测量。采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估疼痛程度(分值为1～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛)。(2)术后随访1个月期间的并发症：肛门狭窄、吻合口漏、肛周感染、尿潴留。

2 结果

2.1手术指标T组患者的手术时间、术中出血量、吻合口缝合次数、切除标本容积均优于d组，术后第1天的VAS评分低于d组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术指标比较

2.2并发症T组术后1个月内的并发症发生率低于d组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症比较[ n(%)]

3 讨论

直肠黏膜脱垂属于不完全性直肠脱垂，由于该疾病的发病机制较为复杂，一般认为可能与盆底肌肉组织软弱、解剖因素、腹部压力等存在一定关联。若未及时采取措施治疗，可导致直肠黏膜严重受损而引起腹泻、出血、疼痛，以及感染[6-7]。dPPH为临床治疗直肠黏膜脱垂常用的一种有效术式，但由于需要进行2次荷包缝合，且第2次荷包缝合具有一定难度，若没有准确掌握2次荷包缝合位置的距离，可能会引起多种并发症，影响患者术后恢复[8]。近年来，随着医疗技术不断发展，TST STARR+术日益成熟，已广泛应用于治疗直肠黏膜脱垂，并获得了较好的治疗效果[9]。

本研究通过病例对照分析，比较了dPPH和TST STARR+术的临床效果。结果显示，T组患者的手术时间、术中出血量、吻合口缝合次数、切除标本容积均优于d组，术后第1天的VAS评分和术后1个月内的并发症发生率均低于d组。以上差异均有统计学意义。分析其原因在于：(1)TST36-S180型肛肠吻合器可获得较大的钉仓容积和吻合器直径，有利于手术区的显露和医生的观察、操作，故可减少术中出血量和吻合口缝合次数，缩短手术时间[10]。(2)直肠、肛管周围的血供较为丰富，由于PPH术中切断了吻合口两侧的直肠黏膜下血管，故容易增加吻合口的出血概率，导致缝合次数较多而延长了手术时间[11]。(3)虽然TST STARR+术切除直肠黏膜的容积较小，但由于吻合口周围形成的无菌炎症性粘连可进一步增强对直肠黏膜的悬吊效应，故仍可获得与dPPH相当的手术效果[12]。(4)dPPH术中第2次进行切割与钉合时操作空间较小，导致荷包缝合的难度较大；而且2个吻合口会增加瘢痕增生导致的肠腔狭窄、吻合口漏等并发症发生率，术后疼痛更为明显[12]。而TST STARR+术中使用降落伞式缝合牵引线，牵拉并游离脱垂的直肠黏膜组织，能够直视观察病变部位进入吻合器钉仓的全过程，利于确保直肠黏膜环切除完整、均匀与完全钉合肠黏膜下的血管。可有效避免切除过深，引起吻合开裂或不全、血肿等并发症风险[13]。由于本研究的样本量较少，又未进行长期随访，故存在一定局限性，我们拟进一步扩大样本量进行随机多中心研究和长期随访，以便为临床提供更全面的参考依据。

综上所述，TST STARR+术治疗直肠黏膜脱垂患者，有助于缩短手术时间，减少术中出血量与吻合口缝合次数，并具有术后疼痛程度轻和并发症发生率低的优势。