基于倾向性评分匹配法评估机械取栓联合阿替普酶静脉溶栓对急性脑梗死的疗效及预后影响

蔡 毅，承欧梅

(重庆市渝北区人民医院，重庆 401120)

急性脑梗死是一种由于脑供血异常导致的脑组织缺血、缺氧甚至坏死的脑血管疾病，具有高致残率和高死亡率的特点。在有效时间窗内进行早期静脉溶栓治疗，实现责任血管的再通，恢复脑组织供血，是目前治疗急性脑梗死患者的主要治疗目的[1]。阿替普酶作为组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，是临床中常见的溶栓药物之一，具有选择性高，对血液循环中纤维蛋白原纤溶作用弱的特点。然而，阿替普酶单药应用效果往往欠佳，且大剂量使用可引起出血等药物不良反应[2]。近几年，机械取栓成为急性脑梗死临床治疗的研究热点，国外大量前瞻性研究证实[3-5]，机械取栓联合溶栓治疗急性脑梗死临床疗效优于单纯的动静脉溶栓治疗，而该方法也成为国内外指南推荐的用于急性脑梗死的主要治疗方法之一[6]。然而，目前国内的相关研究及其参考价值相对有限，因此，本研究拟采用倾向性评分匹配法(propensity score matching，PSM) ，比较分析单纯阿替普酶静脉溶栓和阿替普酶静脉溶栓联合机械取栓对急性脑梗死患者疗效及预后影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①患者急性脑梗死临床诊断应符合由中华医学会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》中的相关诊断标准[7]；②患者发病时间≤6h，且为初次发病；③患者年龄≥40岁，男女不限。

排除标准：①存在静脉溶栓或机械取栓禁忌证；②伴有严重的心功能不全、肝肾功能障碍或恶性肿瘤性疾病；③近3个月有活动性出血病史、手术史或动静脉穿刺病史；④急性脑梗死并伴有症状性癫痫；⑤合并有颅内动脉或静脉畸形；⑥临床资料不完整。

1.2 一般资料

本研究经过伦理委员会通过且拿到伦理批件。由于本试验为回顾性分析，客观上不可能获得受试者的知情同意且该临床试验对受试者几乎没有风险，经伦理委员会审查和批准后免于受试者的知情同意。

从我院电子病例信息数据库中，选取2017年1月至2019年10月符合标准患者230例，分为阿替普酶静脉溶栓组(A组)148例和阿替普酶静脉溶栓联合机械取栓组(B组)82例。使用SPSS 22.00软件中的PSM法对患者年龄、体质量指数、性别、相关基础疾病及脑梗死部位等指标进行匹配。按照1∶1最邻近匹配算法，卡钳值设为0.02，以阿替普酶静脉溶栓联合机械取栓组作为基准组来匹配，匹配成功154例，两组各77例。匹配后两组患者年龄、体质量指数、性别、相关基础疾病及脑梗死部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者匹配后一般资料比较

1.3 治疗方法

A组采用注射用阿替普酶(厂家：德国勃林格殷格翰制药公司；规格：20mg/支；批准文号：S20160054)进行溶栓治疗。具体用法为：首选按照0.9mg/kg推荐用量计算给药剂量(单次给药最大剂量<90mg)，再使用药品包装中的专用移液套管和稀释溶剂，将阿替普酶溶解为100mL溶液，先在1min内推注10%溶液，其余药液在60min内静脉滴注完毕。治疗第2d予以阿司匹林口服治疗。

B组采取静脉溶栓和Solitaire支架机械取栓联合治疗方法，其中静脉溶栓方法同A组。Solitaire支架机械取栓方法如下：患者于取栓前首先行CT血管照影，待确定阻塞血管和病灶位置后，使用10%利多卡因局部麻醉，将右侧股动脉作为入路穿刺点，采用Seddinger技术置入6F导管鞘，在血管数字化造影引导下引6F导管于阻塞血管的近心端，并将5FNavien导管引入并置于阻塞血管近端，再使用Tracess微导丝配合Rebar27微导管越过阻塞血管到达阻塞段的远端，退出微导丝并确认Rebar27微导管位于血管腔，引入Solitaire支架，并确保支架长度可完全覆盖阻塞血管段，静置5min后，撤回Solitaire支架和5FNavien导管，取栓完毕后立即行血管数字化造影，观察阻塞血管远端血流恢复情况，满意后停止取栓并予以止血包扎处理。

1.4 观察指标

治疗后对所有患者随访观察3个月，具体观察指标如下。①临床疗效：患者治疗4周后，根据其治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分变化及临床症状的改善情况对治疗效果进行评价分析[8]，总有效率=治愈+显效+有效/总例数。治愈：患者临床症状基本消失，NIHSS评分较治疗前下降90%以上；显效：患者临床症状明显减轻，肌力显著增加，NIHSS评分较治疗前下降46%～89%；有效：患者临床症状得到控制，肌力增加，NIHSS评分较治疗前下降18%～45%；无效：患者临床症状无改善或进一步恶化，NIHSS评分较治疗前下降<18%或升高。②NIHSS评分：对两组患者治疗前及治疗后24h、3d及2周的NIHSS评分进行比较分析。③血管再通率：根据数字化造影检查结果，对两组患者血管再通率进行比较分析，采用脑梗死溶栓血流分级评价系统对血管再通进行评价，将2级或2级以上视为血管再通。④预后情况：对两组患者在随访期间的出血率、再闭塞率及死亡率进行比较分析。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

对两组患者总有效率进行比较分析发现，B组有效率明显高于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较

对同组治疗前后的NIHSS评分比较分析发现，两组患者在治疗后1、3和14d NIHSS评分均低于治疗前(P<0.05)。两组患者在治疗前，NIHSS评分比较无统计学差异(P>0.05)，但B组在治疗后1、3和14d NIHSS评分均低于A组同期水平(P均<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前和治疗后1、3和14d NIHSS评分比较分)

2.3 两组患者血管再通率比较

对两组患者治疗后血管再通情况进行比较分析发现，B组血管再通率为96.10%(74/77)，显著高于A组85.71%(66/77)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者预后情况比较

对两组患者血管再阻塞率、出血率及3个月病死率等预后情况进行分析发现，B组显著低于A组(P均<0.05)。见表4。

表4 两组患者预后情况比较[n(%)]

3 讨 论

急性脑梗死已成为我国目前最常见的脑血管疾病之一，按照不同发病机制，脑梗死一般可分为缺血性和出血性，其中前者占至脑梗死的80%以上[9]。目前，急性脑梗死已成为我国致残率和致死率最高的疾病，严重威胁人们的身体健康和生活质量，加重社会医疗经济负担，有研究表明[10-11]，在老年患者中，急性缺血性脑梗死的病死率可高达45%，而患者人均住院费用正呈逐年增长趋势。自从2013年国外学者首次报道了血管内溶栓联合机械取栓以来，该技术逐渐成为心脑血管栓塞性疾病治疗的研究热点[12]，然而，在后续的一系列研究中，由于不同研究间研究对象特点、手术适应证及手术时机选择的不同，该方法对急性脑梗死的临床治疗效果也存在一定差异。国内学者刘迪龚等[13]对急性脑梗死患者90d内的生活自理能力进行研究，结果提示在血管内溶栓联合机械取栓患者仅有32.6%在90d内生活自理能力得到了改善。

本研究结果发现，机械取栓联合阿替普酶静脉溶栓患者的总有效率显著高于单独使用阿替普酶静脉溶栓的患者，在治疗2周后采用械取栓联合阿替普酶静脉溶栓患者的NIHSS评分亦显著低于单独使用阿替普酶静脉溶栓者，而且在患者治疗预后上，采用机械取栓联合阿替普酶静脉溶栓体现了明显优势。以上研究结果证实了在急性脑梗死患者中进行早期静脉溶栓并联合机械取栓的有效性，且能使患者得到更好的预后。阿替普酶作为一种糖蛋白，具有促进体内纤维蛋白溶解系统活性的作用，与传统的溶栓药物尿激酶和链激酶相比，该药可特异性地使血栓内的纤维酶原转化为纤溶酶而发挥溶解血栓的作用[14]。目前，阿替普酶已经广泛用于急性心肌梗死和肺栓塞的治疗，然而其对急性脑梗死临床疗效和预后的高质量研究仍然有限，有研究提示[15]，在急性脑梗死患者中由阿替普酶导致的颅内大出血发生率为2.1%，90d内死亡率亦可达到10.3%，除此之外，由其导致的其他多部位出血及血管再通率并不能完全满足临床治疗需求。随着医疗技术的不断发展，机械取栓技术逐渐应用于临床，其中，Solitaire支架作为一种新型的专用于颅内的自膨胀取栓支架，在其释放过程具有一次成形的特点，相较于单纯血管内溶栓，其治疗的时间窗较长，且阻塞血管的再通率不断得到国内外研究的肯定[3]。我国的相关指南也相继将机械取栓作为颅内大血管急性闭塞患者的首选治疗方案[16-17]。尽管通过机械取栓可及时恢复脑组织供血，从而避免缺血缺氧导致的持续性损害，然而由于脑组织对缺氧及其敏感，患者一般在选择介入治疗前可能已经存在不同程度的脑组织缺氧性损伤，胡杨真等[18]证实阿替普酶联合机械取栓可明显缩短脑组织供氧的恢复时间，并减轻脑组织持续缺氧导致的损害，通过联合静脉溶栓，可进一步彻底清除微小残余血栓。本研究亦证实，联合静脉溶栓和机械取栓可为患者神经功能恢复及预后产生积极的影响。

综上所述，在充分评估患者病情，严格掌握适应证，选择合理手术时机的基础上，采取机械取栓联合阿替普酶静脉溶栓对急性脑梗死患者临床疗效确切，能够在较短时间内促进患者神经功能恢复，对近期临床预后具有明显的改善作用。