亚剂量七氟醚复合麻醉对人工气胸食管癌根治术患者的肺保护作用

韩杰然，王 玲

经胸腹腔镜微创食管癌根治术因创伤小、出血少、视野清晰，术后疼痛轻、恢复快等优点，已经逐渐成为食管癌根治术的主流术式[1]。其麻醉的气道管理主要采用双腔气管插管单肺通气和单腔气管插管人工气胸双肺通气两种，后者因操作简便、气道损伤小等被广泛采纳[2]。但由于食管癌手术范围广，创伤大，且术中肺组织萎陷，造成肺内分流增加、通气血流比例失调、肺顺应性下降等病理生理改变，均可导致肺损伤，术后肺部并发症的发生率高[4]。七氟醚是一种较为理想的广泛应用于临床的吸入性麻醉药，其肺保护作用已于动物及临床试验中得到证实[5]，但高浓度吸入时心肌抑制效应强，循环抑制明显。因而亚麻醉剂量的概念被提出，临床上吸入七氟醚复合静脉麻醉也是常用的麻醉方法，但是吸入七氟醚浓度多少为最佳并无定论，小剂量七氟醚吸入是否还具有肺保护作用，目前尚未见临床研究报道。作者预实验显示超过0.5最低肺泡浓度(minimum alveolar concentration，MAC)的七氟醚吸入复合麻醉时仍有明显的循环抑制，因此本研究选择0.4MAC亚麻醉剂量七氟醚吸入，观察其对人工气胸食管癌根治术患者是否还具有肺保护作用，以及其对血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取河南科技大学第一附属医院及中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院心胸外科收治的择期在全身麻醉下行胸腹腔镜食管癌根治术患者60例，根据随机数字法分为3组，每组各20例，其中亚剂量七氟醚组(SS组)采用亚剂量七氟醚联合丙泊酚维持麻醉，七氟醚组(S组)采用七氟醚维持麻醉，丙泊酚组(P组)采用丙泊酚维持麻醉。纳入标准：①确诊为食管癌，未发生肺或脑等远处转移病灶；②年龄50～75岁；③ASA分级在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；④术前未接受过放、化疗治疗；⑤患者及家属签署知情同意书。排除标准：①术前存在呼吸道炎症、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化及严重的肺功能障碍；②存在严重心、肝、肾等器官功能障碍；③术前使用激素类药物及免疫抑制剂；④存在认知障碍，无法沟通者；⑤手术时间>420 min；⑥术中因各种原因转开胸手术或非根治性手术；⑦术中出现大出血(>1 000 mL)等。

1.2 方法术前全面评估患者各项器官功能，签署麻醉知情同意书，常规禁食水，均不使用术前药，入室监测心电图、血氧饱和度、呼吸、心率、无创动脉压，在局部麻醉下行右侧颈内静脉穿刺置管术及左侧桡动脉穿刺置管，用于术中监测动脉压及血气分析。3组患者均采用相同方案诱导，静脉依次注入咪达唑仑注射液0.04 mg·kg-1、苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg·kg-1、枸橼酸舒芬太尼0.4 μg·kg-1、依托咪酯0.2 mg·kg-1。3组患者均在可视喉镜辅助下进行气管插管，选择7.0～7.5单腔气管插管。呼吸机参数设置为：潮气量6～8 mL·kg-1，呼吸频率12～14次·min-1，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。SS组麻醉维持用药为七氟醚0.4 MAC及丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、盐酸瑞芬太尼0.12～0.24 μg·kg-1·min-1；S组麻醉维持用药采用吸入七氟醚麻醉；P组麻醉维持用药采用全凭静脉麻醉。脑电双频指数(bispectral index,BIS)术中维持在40～60，根据BIS值调节麻醉药物用量。3组患者均持续泵注盐酸芬太尼0.12～0.24 μg·kg-1·min-1,右美托咪啶0.1 μg·kg-1·h-1。麻醉医师根据患者肌松监测结果酌情使用顺阿曲库铵维持肌松，术中根据情况间断静注舒芬太尼。术中维持患者平均动脉压、心率波动不超过±30%，必要时可使用血管活性药物。

1.3 观察指标分别于气管插管后5 min(T0)、建立人工气胸30 min后(T1)、建立人工气胸60 min后(T2)、人工气胸结束时(T3)、手术结束时(T4)采集动脉血。记录各时间点心率(HR)，平均动脉压(MAP)。记录人工气胸时间、手术时间、麻醉时间、失血量、术中晶体量、胶体量、尿量以及舒芬太尼、瑞芬太尼、顺阿曲库铵的用药量。术后1天常规行胸片检查，由主管医生决定是否行后续检查及治疗。术后肺部并发症主要有：肺部感染、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、肺水肿、肺栓塞、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征[6]。其中肺部感染的诊断标准采用中华医学会呼吸病学分会标准；胸腔积液、气胸支气管痉挛、肺水肿、肺栓塞主要依靠临床症状、体征、影像学资料(X线、CT)以及超声心动图判断；呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征采用2012年柏林标准。记录术后7 d内术后肺部并发症的发生情况。

2 结果

2.1 一般资料比较比较3组患者的一般临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、肺功能、ASA分级，以及相关高危因素史，包括吸烟史、饮酒史、高血压史和糖尿病史。3组患者组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般临床资料比较 例(%)

2.2 术中一般情况比较比较3组患者的术中一般情况，包括人工气胸时间、手术时间、麻醉时间、失血量、术中液体补充情况、尿量比较均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 术中一般情况比较

2.3 术中用药量比较3组患者舒芬太尼用量组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与P组相比，S组瑞芬太尼用量显著降低(P<0.05)，SS组和S组顺阿曲库铵用量均显著降低(P<0.05)；SS组与S组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 术中用药量比较

2.4 术中血流动力学比较3组患者HR在各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，T1、T2时3组患者MAP均降低，T3、T4时有所回升，但仍低于T0，差异均存在统计学意义(P<0.05)；与P组相比，S组MAP在各时间点(T0～T4)降低，比较差异存在统计学意义(P<0.05)；SS组在各时间点(T0～T4)均高于S组，差异存在统计学意义(P<0.05)；SS组与P组在各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 术中血流动力学比较

2.5 术中血气分析结果比较与T0相比，PaCO2在T1、T2上升，T3、T4时有所下降，但仍高于T0，差异均具有统计学意义(P<0.05)。3组患者PaO2、PaCO2各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 血气分析结果比较

2.6 术后肺部并发症比较3组患者均出现不同程度和不同性质的术后肺部并发症，SS组和S组肺部感染、胸腔积液、肺不张发生率显著低于P组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 术后肺部并发症比较(n=20) 例(%)

3 讨论

据报道，食管癌是世界第七大常见癌症，且80%的病例发生在发展中国家，而我国又是食管癌高发地区[6]。胸腹腔镜食管癌切除术是食管鳞癌治疗的主要手段[7]，但是该手术范围广、创伤大、术后并发症多。术后肺部并发症是食管癌手术最主要的并发症之一[8]，且是术后预后不佳的最主要原因。如何改善食管癌根治术患者肺功能，降低其术后并发症是外科和麻醉科共同关注的热点话题。

本研究结果显示，采用吸入亚麻醉剂量七氟醚复合麻醉仍具有一定的肺保护作用，术后肺部并发症发生率明显降低，且与大剂量吸入七氟醚麻醉相比，对循环功能的抑制更小，还可以一定程度地减少静脉肌松药及镇痛药的用量。可能原因如下：亚麻醉剂量七氟醚和七氟醚均有抗氧化应激和维持肺泡-毛细血管膜完整性的作用。牟静岚等[9]使用亚麻醉剂量异氟醚处理酵母多糖所致的肺损伤小鼠模型，可明显改善其全身炎症反应以及相关肺损伤。Zhang E等[10]研究证明亚麻醉剂量的七氟烷联合氧可发挥杀菌作用，并通过一氧化氮途径防止肺损伤。大剂量吸入七氟醚麻醉时心肌抑制作用和血管舒张作用均较强，导致血管扩张患者血容量相对不足，出现血压下降；而亚麻醉剂量七氟醚对自主神经功能反射的影响较小，对血流动力学影响小，表现为术中循环较为稳定。亚麻醉剂量七氟醚在ICU的安全性和有效性已在研究中[11]得到证实，其对患者肝肾功能依赖性小、易于监测、不易出现耐受，长时间应用后，患者苏醒时间显著低于传统静脉麻醉药，降低镇静成本。

本研究属临床试验研究，出于伦理学方面的考虑，取得肺病理组织或肺泡灌洗液证据说明肺损伤的程度存在一定困难。本试验纳入标本数较少，结果统计学偏倚可能较大，后续需要进行多中心大样本研究来进一步证实。