多排螺旋CT在评价食管癌术后复发/转移中的价值

陈 望，丁小波，刘 冰

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，占食管肿瘤的90%以上，中老年多见，男性略高于女性，预后差。对于早期食管癌，手术切除为首选治疗方法，可达根治目的。对于中期及晚期食管癌手术治疗，虽然手术术式持续进步，手术精准度越来越高，但食管癌患者其术后复发和转移致死率并未得到有效降低。食管癌肿瘤复发/转移多出现在术后2 a内，复发后2 a内大部分患者死亡[1]。本研究收集2016年至2021年我院经病理证实为食管癌复发/转移患者共48例，全部病例均行多排螺旋CT平扫及增强扫描，回顾性分析患者CT检查资料，总结食管癌术后复发/转移及CT影像特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究病例均行食管癌根治术，48例患者中男性28例，女性20例，年龄42～73岁，中位年龄53岁。肿瘤复发或转移距术后时长为3～53个月，平均13个月。临床表现：间断性或持续性胸痛15例、咳嗽伴或不伴呼吸困难15例，哽噎感、胸骨后异物感、吞咽不利感24例，声音嘶哑11例，咯血3例，无明显异常症状5例，所有复发及转移病例均经病理学检查证实。

1.2 CT检查方法48例患者均行MSCT胸部及上腹部平扫加增强扫描，采用碘普罗胺(300 mgI·mL-1)对比剂，运用高压注射器肘静脉团注技术，流速2.5～3.0 mL·s-1，用量1.0 mL·kg-1体质量。扫描仪器采用美国GE Lightspeed 64排螺旋扫描机。扫描基本参数：管电压120 kV，管电流200 mA；层厚5 mm，层间距3 mm，重建层厚1.25 mm，层间距1.25 mm。自对比剂注射开始计时，动脉期(25～30 s)，静脉期(80～100 s)和延迟期(3～5 min)扫描。扫描范围自胸廓入口至肝脏下缘。

1.3 观察内容以胸、上腹部轴位CT图像为基础，同时联合冠状位及矢状位图像进行观察，必要时行任意角度图像重建，记录观察指标：①食管胃吻合口壁形态、吻合口壁厚度、强化程度；②纵隔增大或肿大淋巴结，详细记录增大及肿大淋巴结的部位、数目、短径、强化类型；③胸部、腹部实质性脏器转移及腹腔、腹膜后淋巴结增大/肿大情况；④记录患者肿瘤术后复发/转移发生的时间。

1.4 统计学方法采用χ2检验，比较不同时间段组间肿瘤复发和转移的各指标间差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食道吻合口及食管残端、残胃复发本组48例肿瘤复发或转移患者中，复发18例，其中食管—胃及食管—食管吻合口部10例，食管残端部2例，残胃部6例。食管癌术后肿瘤复发在CT影像上主要表现为复发部增厚形态僵硬。肿瘤复发早期吻合口壁常无明确异常改变，复发中晚期吻合口壁呈不规则较明显增厚或形成肿块状，增强扫描呈中度或较明显均匀强化，吻合口多表现为狭窄、闭塞，吻合口近端管腔扩张，可伴潴留液或积气；食管残端或残胃壁复发CT征像表现为软组织密度结节或块影，与周围组织分界多不清(图1)。

图1 吻合口部复发(男，61岁，术后9个月，

2.2 淋巴结转移本组淋巴结转移28例。肿大转移淋巴结部位：3R区(12例)和8区(16例)，两区及以上淋巴结转移18例，腹膜后腹主动脉旁淋巴结转移8例，转移肿大淋巴结多为中等度欠均匀强化，部分转移淋巴结中心区见坏死低密度，边缘部以中度强化为主 (图2)。本组转移淋巴结短径范围为10～25 mm。转移淋巴结累及支气管3例，表现为肿大淋巴结包绕受累支气管，支气管管壁增厚，二者分界不清，密度不均。

图2 纵隔淋巴结转移(女，42岁，术后12个月，气管

2.3 淋巴结外转移本组资料结外转移主要包括：肺转移7例，单侧4例，双侧3例，CT表现为大小不等高密度结节影，较大结节见较明显强化 (图3 )，较小结节无明确强化。肝脏转移7例，CT表现为单发或多发稍低密度灶，边缘中度强化，中心区轻度强化(图4)，部分病例低密度转移灶内可见钙化。48例复发/转移病例中，合并胸腔积液8例，双侧积液2例，单侧积液6例(均为术侧)，CT表现为弧形液性密度影，增强无强化。

图3 两肺多发转移瘤(男，51岁，术后7个月，CT见

图4 肝脏转移瘤(女，63岁，术后7个月，

3 讨论

3.1 食管癌术后复发的CT表现本研究中，消化道复发18例，复发部位以胃肠吻合口为多见，共12例。有文献报道，外科性创伤与肿瘤细胞生长活跃度增高有正相关性[2]。食管癌肿瘤吻合口部复发在CT影像上可表现为吻合口区管壁形态僵硬、不规则增厚、结节或肿块状影，增强扫描病变多呈不均匀中等度强化，少数病变可表现为较明显强化，可能与肿瘤的病理类型及合并炎性病变有关。食管及胃残端复发CT表现不规则增厚，残腔狭窄或闭塞， 周围间隙模糊、密度增高，严重者二者间分界可消失，增强扫描多见轻度或中度强化。本组资料表明，食管癌复发部位以吻合口区域多见，因此，对于食管肿瘤术后患者，应高度重视吻合口区的复诊、复查，以早发现、早进行相应的治疗。

3.2 食管癌术后淋巴道转移及CT特征食管淋巴管网丰富，淋巴引流相对较为特殊，引流主要沿食管长轴方向，向下引流的距离要短于向上距离。胸段食管癌发生淋巴道转移时，以最先累及肿瘤相应部位食管旁淋巴结多见，随后向上及向下播散，向上颈深淋巴结可被波及。中下段食管肿瘤细胞经淋巴道可向上累及支气管气管旁淋巴结、锁骨上/下区淋巴结等，下行可累及腹腔和/或腹膜后淋巴结[3-4]。本组48例食管癌术后复发/转移病例中，淋巴结转移率为91.67% (44/48)，该结果提示淋巴道是食管癌术后转移的最为常见途径。本结果与有关文献报道基本一致[5-7]，增强螺旋CT图像上，转移增大淋巴结呈中度至较明显强化，部分肿大转移淋巴结中心区见低密度坏死，增强呈环状强化；转移淋巴结还可表现相互融合成团块，此时CT图像上表现为边界不清，密度不均等征像。在食管癌肿瘤细胞转移至腹腔或腹膜后淋巴结病例中， 胸中、下段食管癌转移率较胸上段食管癌转移率高。食管癌肿瘤细胞转移至腹腔淋巴结的首站为肝胃间隙淋巴结，部分食管癌肿瘤细胞常可跳跃性引流至腹腔或腹膜后动脉旁淋巴结群，之后可反向至胸导管。本研究中全部病例行腹部螺旋CT扫描，其中8例发现腹腔动脉周围淋巴结转移。

3.3 食管癌术后血行转移CT表现本组48例，存在血行转移16例，包括双肺转移7例、肝脏转移7例、胰腺转移2例。在这16例血行转移患者中13例伴淋巴结肿大转移。肺转移瘤CT表现为多发结节影，边缘多较光整；肝转移表现为肝内单发或多发小低密度灶；胰腺转移表现为胰腺内低密度灶，轻度强化。肺和肝转移的CT表现与其他肿瘤的转移并无特征性。本组资料48例复发和转移的病例中，6例出现了术侧少量胸水，其中1例为双侧，6例均伴淋巴结转移，但无肺部急性炎症的CT表现。作者认为胸水产生的可能原因为：肿瘤转移至胸膜产生渗出液；肿瘤细胞转移种植于淋巴道，致淋巴道不全梗阻、张力升高，引发胸腔积液。无肿瘤复发和转移组仅为2例，1例为术后21 d，另1例为术侧的少量胸水，对侧为包裹性积液。本研究结果提示，食管癌手术后3个月之后出现术侧胸水，在排除低蛋白血症等全身性病变的情况下，应考虑肿瘤复发和转移所致胸水可能。

3.4 食管癌术后复发/转移的时间特点食管癌患者外科肿瘤切除术后复发/转移的时长存在个体差异，主要依据患者术后身体恢复情况进行评价，一般情况下，患者体质越好，肿瘤复发转移的可能性越小，反之可能性越大。食管癌患者75%的肿瘤复发出现在术后2 a内[8-9]。本研究中，术后3个月～2 a进行螺旋CT复查的共38例，23例有复发/转移，占60.53% (23/38)，其中 3个月至1 a复发/转移50.00%(19/38)，1～2 a复发/转移10.53%(4/38)，3个月至1 a复发/转移的百分比高于1～2 a复发/转移组 (P<0.05)。术后2～3 a和3 a以上复发/转移分别为3例和5例。本研究结果提示，食管癌术后复发/转移多见于术后3个月至1 a，故食管癌患者术后3个月至1 a，应进行短时间间隔CT复查，以尽可能早发现肿瘤的复发和/转移，从而及时进行治疗，改善患者预后。

综上，螺旋CT是评估食管癌患者术后复发/转移的重要手段，对尽早发现肿瘤复发及转移、改善食管癌患者预后具有重要价值。