食管手术术中留置营养管的方法研究

陈小放，卢建国，赵宝生

根据2019年国家癌症中心发布的数据显示，食管癌患者死亡率在我国全部恶性肿瘤中高居第四位[1]。食管癌手术治疗主要涉及肿瘤的切除、淋巴结清扫及消化道重建[2]，考虑到此类患者多有进食不畅、营养不良等特点，因此术后营养的补充成为围术期管理的一大要点。中国医学科学院肿瘤医院的李印教授提出术后“免管免禁”的食管外科模式[3-4]，此方法得益于其独创的“李氏吻合”方法[5]。但绝大多数主治医师，为了安全起见，仍坚持食管术后禁食水4～7 d[6]，因此术中留置营养管就显得特别重要。尤其对于老年病人，术后辅助肠内营养不但有助于肠道功能的恢复、避免肠道菌群失调[7]，更减少了大量肠外营养液的输注，减轻了心脏负荷，减少了术后并发症的发生，方便了临床医生的管理[8]。但是传统的经鼻营养管置入术不但耗时长，而且成功率不高，因此需要不断思考研究。作者在工作中得出实际可行的经术野营养管置入法，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性统计分析2018年9月至2021年8月新乡医学院第一附属医院行胸腹腔镜联合Mckeown食管切除术的患者资料，排除了联合手术及有其他较严重合并症的病例，共纳入了92例，按营养管置管方式分为对照组40例和观察组52例。

1.2 置管方法对照组40例采用传统的术中经鼻置入一次性鼻胃肠管(液囊空肠导管)。观察组52例采用经术野营养管置入法，具体方法如下：术前预先经鼻留置两根胃管，一般选取一个16号胃管前端侧孔套一个8号的细胃管，16号胃管术后起胃肠减压作用，8号胃管起牵拉作用。术中腹部切口裁剪管胃时近贲门处胃底行1.5 cm切口，用吸引器吸尽胃内容物后将吸引器套筒放入管胃内过幽门。将一剪去堵头的12号营养管经吸引器套筒放入空肠内，5 mL注射器测试是否通畅，取出套筒。使用小圆针4号丝线将营养管尾端缝扎固定于管胃内壁，然后使用切割缝合器闭合切口。颈部切口放置蘑菇头之前使用4号丝线将16号胃管尖端与蘑菇头缝合，放置好蘑菇头后将管胃沿食管床提至颈部。胃底开口将预先缝扎的12号胃管取出，端侧吻合后取出吻合器时顺势将缝扎于蘑菇头的胃管牵出。将预留于侧孔内的8号胃管尖端插入12号营养管尾端4号丝线缝扎。嘱巡回护士牵引8号胃管将12号营养管经鼻提至体外，然后将16号胃管送入管胃。

1.3 观察指标为比较两种方式的优劣，统计分析了两组患者的临床资料，包括：手术时长、术后住院天数、住院费用(总费用减去耗材费及手术和麻醉费)、吻合口瘘、营养管放置是否成功(术中置管困难不能顺利导入或术后腹胀反流明显需介入重新安放)等。

2 结果

对照组与观察组术后住院天数、住院费用及吻合口瘘发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组平均手术时间缩短近15 min，置管成功率也明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组食管癌患者临床资料对比

3 讨论

传统的经鼻营养管置入术，由于术中头偏向一侧，食道扭曲、颈部吻合口位置脱离食管床及幽门痉挛等原因，术中放置时间通常较长，而且成功率不高。改进后的营养管置入术明显缩短了手术时长，减少了麻醉时间，节约了医疗资源，减轻了患者负担。术中由于吸引器套筒直接通过幽门，有效避免了传统置管的不足，置管深度常能抵达空肠，全程可控性强，即便术后营养管不通畅，常是由于营养管过深折叠所致，经适当的向外牵出多能恢复通畅，置管成功率明显提高。采用此方法后仅发生过1例术后需介入下重新置管，此例是由于刚开始实施时经验不足，术中未注水测试是否通畅，经术中增加注水环节后，未再有病例发生置管失败。虽然此次统计的患者住院费用无明显差异，但对照组采用的一次性鼻胃肠管(液囊空肠导管)属于高值耗材，观察组采用的是普通营养管，此次统计时已从总住院费用中减去了高值耗材部分及手术和麻醉费用(此部分灵活度较高)，因此总体还是为患者节约了费用。吻合口瘘发生率两者无明显差异，但传统的经鼻置管方式一次不成功后反复多次尝试，增加了对吻合口及消化道黏膜的机械性损伤，使消化道出血的风险增加[9-11]。观察组采用由内向外牵出的方式避免了上述的潜在风险。自采用此方法以来，胸腹腔镜联合Mckeown食管切除术加左进胸贲门癌根治术，临床应用已超过80余例，均取得了良好效果，技术成熟。刘军校[12]曾发表过食管癌经胸腹切口术中反向留置营养管的报道，该方法与本研究的方法有类似之处，其在文章中也指出经腹放置营养管成功率明显提高。

综上所述，经术野营养管置入法成功率高、耗时短，避免了传统经鼻置管的缺点，具有经济、实用、安全等优点，值得临床推广应用。