直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征列线图预测模型的构建

保肛术后重度低位前切除综合征患者是一个值得密切关注的群体， 对其进行早期筛查及干预至关重要。相关研究发现，低位前切除综合征在术后即出现，症状多变且具有不可预测性

，至术后1 年左右稳定为长期功能状态

，而1 年后仍存在症状的更有可能是永久性的改变，使其成为一种慢性疾病

。因此本研究通过构建直肠癌患者保肛术1 年后重度低位前切除综合征列线图预测模型， 以期为临床上早期识别、预防和干预高风险人群提供便捷的评估工具。

（3）安全性高，黑客止步。基于区块链的去中心化特点，每个节点的地位都是对等的，即使某个或者部分节点被摧毁都不会影响整个系统的安全，也不会造成数据的丢失。黑客如果想篡改数据，需要攻击、修改一半以上的节点数据，这几乎是无法实现的。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样法，选取2018年11 月—2020 年9 月于安徽省某三级甲等医院接受直肠癌保肛术的319 例患者作为研究对象。 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）经病理检查确诊为直肠癌；（3）接受直肠癌保肛术超过12 个月；（4）知晓病情，自愿参加本研究。 排除标准：（1）并发多种恶性肿瘤；（2）术后癌症复发或转移；（3）预防性造口未回纳或回纳日期距调查日期＜12 个月；（4）意识不清、存在精神疾病或无法进行语言沟通的患者；（5）与本研究相关的患者临床资料不完整。 本研究为回顾性研究，已获得医院医学伦理委员会批准（PJ2019-16-07）。1.2 研究方法

利用柔性垂直防渗技术与水平封场技术的融合，将污染源进行全方位的阻隔，使其形成1个独立污染单元，更好地对污染源进行控制，实现污染物的零扩散。

1.2.1 资料调查表 在文献阅读的基础上结合临床专家的意见自行设计， 由经过统一培训的调查员收集患者资料。 主要包括以下内容：手术时的年龄、性别、体质量指数（body mass index,BMI）、慢性便秘史、高血压病史、糖尿病病史、肿瘤直径、肿瘤分期（以结直肠癌AJCC 第8 版TNM 分期作为参照标准）、肿瘤距肛缘的距离、手术方式、是否接受全直肠系膜切除术、是否接受预防性造口术、吻合口瘘、术前放化疗、术后放化疗、预防性造口回纳时间。

3.2 直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征风险预测模型具有较好的科学性和实用性

1.诊断[15]：结核病可发生在任何CD4+T淋巴细胞计数水平的艾滋病患者。艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，CD4+T淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似，而CD4+T淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。

3.1.4 接受术前放疗和术后放疗的患者， 重度低位前切除综合征发生风险越高 本研究结果显示，术前放疗和术后放疗是直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的主要危险因素， 这与Jimenez-Gomez 等

学者研究结果相似，尤其是长程放疗与重度低位前切除综合征的发生密切相关

。可能是由于放疗导致肛门括约肌或直肠壁的纤维化，直肠顺应性较差

，影响正常的排便功能。 亦有学者认为放疗导致的血管、 神经和肛门括约肌损伤能部分恢复，但其引起的生理变化是永久性的，接受放疗的患者更有可能患有慢性肠道功能障碍

。 因此，提示护理人员应密切关注接受放疗的患者，指导患者休息，坚持肛门功能的锻炼，减少刺激性食物的摄入，保持良好的情绪，同时护理人员可以指导患者及照顾者熟练掌握经肛门冲洗的方法， 保证出院后患者能居家进行冲洗，以排空肠道内容物，减少排便次数

，护理人员可以进行生物反馈疗法以帮助患者恢复直肠顺应性和最大耐受容量

等，在缓解症状的同时促进患者直肠肛门功能的恢复。

2.4 直肠癌患者保肛术1 年后重度低位前切除综合征列线图预测模型的验证 采用Bootstrap 法对所建立的模型进行内部验证，重复抽样1 000 次，计算得C-index 为0.849 （95%CI：0.790～0.907），ROC曲线下面积（AUC）为0.843（95%CI：0.784～0.901），均表明模型区分度较好，见图2。 模型的校正曲线与

2 结果

2.1 直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的单因素分析 319 例接受直肠癌保肛术的患者中，57 例患者在手术1 年后发生重度低位前切除综合征，发生率为17.9%。将患者分为无/轻度组（n=262）和重度组（n=57）进行单因素分析，结果发现，2 组患者在肿瘤距肛缘的距离、 全直肠系膜切除术、吻合口漏、术前放疗、术后放疗、术后化疗、预防性造口方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的二分类Logistic 回归分析 以是否发生重度低位前切除综合征作为因变量（0=无/轻度；1=重度），将单因素分析中具有统计学意义的7 个项目作为自变量，纳入二分类Logistic 回归中进行分析，变量赋值方式如下：肿瘤距肛缘的距离以原值输入；全直肠系膜切除术、吻合口漏、术前放疗、术后放疗、术后化疗、 预防性造口均以0=否；1=是进行赋值。Logistic 回归分析结果显示， 肿瘤距肛缘的距离、预防性造口、吻合口漏、术前放疗、术后放疗是直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的独立危险因素。 见表2。

3.1 直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的危险因素分析

翻译学科的生命力在于同社会的结合，为国家战略的服务，具体来说，就是与“一带一路”的联系。目前中国的翻译重心由“译入”转向“译出”。“汉学家模式”仍是当今中国文学“走出去”的主要力量，但从长远发展来看，若想真正让中国文化走出去，必须培养出更多能将两种语言和文化熟练转换的优秀本土译者。[2]同时，中国文化要“走出去”不仅要关注译本的翻译质量，还要对外国读者的阅读诉求以及国外出版机制进行充分的了解，不断引入现当代小说英译的作品介绍，推广和倡导计算机辅助翻译软件，推动中国文化“走出去”的效率和质量。

3 讨论

2.3 直肠癌患者保肛术1 年后重度低位前切除综合征列线图预测模型的构建 根据二分类Logistic回归分析结果，将数据导入R 软件构建直肠癌患者保肛术1 年后重度低位前切除综合征发生风险的列线图预测模型，见图1。 根据绘制出的列线图模型，预防性造口为9 分；吻合口漏为23 分；术前放疗为19 分；术后放疗为16 分；随着肿瘤距肛缘的距离的升高，列线图模型相应评分降低。 将各因素所对应的得分相加即为总分， 总分向下做垂线所对应的值为模型预测保肛术1 年后重度低位前切除综合征发生风险。

3.1.1 肿瘤距肛缘的距离越近， 重度低位前切除综合征发生风险越高 本研究结果显示肿瘤距肛缘的距离与保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征呈负相关。 张峻岭等

研究亦发现肿瘤位置低是发生重度低位前切除综合征的危险因素。 亦有1 项Meta分析发现， 残余直肠＜4 cm 的患者发生重度低位前理想曲线拟合良好，表明根据模型预测出的保肛术1年后重度低位前切除综合征发生概率与实际发生概率之间具有较高的一致性，Brier 得分为0.102， 表明模型校准度较好，图3。 H-L 拟合优度检验结果显示，χ

=9.313，P=0.231＞0.05，说明该模型拟合度较好。切除综合征的风险为46%， 而残余直肠＞4 cm 的患者发生风险为10%

。 有研究发现肿瘤距肛缘越近，术后残余直肠长度越短， 肛门括约肌和周围神经损伤越严重，越影响正常排便反射和直肠储便功能

。因此， 提示护理人员要充分做好术前咨询和功能评估，提高患者对重度低位前切除综合征的重视，对于肿瘤位置较低的患者要加强术前和术后健康教育，对患者进行长期持续的随访， 可以通过微信平台指导患者进行自我管理

，包括饮食管理、排便管理、社交管理、肛周皮肤管理等策略以应对症状困扰，并可以通过日记记录、微信群打卡等方法提高患者盆底肌锻炼依从性，促进术后肛门括约肌功能的恢复

。

1.2.3 资料收集方法 研究人员通过医院病例系统筛查接受直肠癌保肛术1 年及以上的患者并根据资料调查表提取资料。 根据筛查结果对患者进行电话随访调查， 采用统一的指导语向患者介绍本研究的目的、意义，取得患者的知情同意后采用低位前切除综合征评分对患者的肠道症状进行评估， 为保证资料的准确性和真实性， 由2 名调查员同时进行病例收集和症状评估。

3.1.2 有预防性造口的患者， 重度低位前切除综合征发生风险更高 本研究结果显示预防性造口会增加直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的风险。 亦有学者发现有预防性造口的患者发生重度低位前切除综合征的风险为无预防性造口患者的2.84 倍

，与本研究结果相似。预防性造口导致重度低位前切除综合征的发生可能是多种原因造成的，肿瘤距肛缘的距离近更有可能形成预防性造口，也更可能接受新辅助治疗， 肿瘤距肛缘的距离和新辅助治疗都已证明与重度低位前切除综合征的发生相关

。 同时，预防性造口对重度低位前切除综合征有独立的影响。 Powell-Chandler 等

认为患者在造口回纳前盆底括约肌长期不运动可能使得盆底肌肉失去力量从而损害肠道功能。因此，提示护士应密切关注有预防性造口的患者， 督促患者加强在预防性造口期间的盆底肌锻炼以防止直肠肛门功能退化，在预防性造口回纳后需及时评估患者低位前切除综合征严重程度并调整盆底肌锻炼方案， 根据患者具体症状进行饮食指导、活动指导等。

3.1.3 发生吻合口漏的患者， 重度低位前切除综合征发生风险更高 本研究结果显示， 吻合口漏是直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的独立危险因素。 分析原因可能是吻合口漏发生后局部炎症反应引起直肠纤维化， 导致直肠容量和顺应性降低，同时炎症会刺激肠壁分泌增加，促进肠道蠕动，增加排便次数

。 亦有研究将46 例吻合口漏患者与89 例非吻合口漏进行配对研究，发现吻合口漏使得重度低位前切除综合征的发生几率增加3.5倍

。 因此，提示护理人员可在术前通过健康教育以帮助患者积极戒烟限酒、控制体质量、控制血糖、改善营养不良状况，以降低术后吻合口漏的发生风险

，术后严密观察患者生命体征，加强引流管的护理，同时指导患者避免增加腹压的动作以免吻合口张力增加。

1.2.2 低位前切除综合征评分 （Low Anterior Resection Syndrome Score，LARSS） 采用低位前切除综合征评分评估直肠癌保肛术后患者肠道症状的严重程度，该评分是Emmertsen 等

丹麦学者在2012 年编制的，对重度低位前切除综合征的敏感性（72.5%）和特异性（82.5%）较高，包含5 个条目，总分为0～42分，根据评分把患者分为3 个等级:无（0～20 分）、轻度（21～29 分）、重度（30～42 分）。 闫晶晶等

将中文版低位前切除综合征评分用于评估直肠癌低位前切除术后患者排便失调严重程度， 发现该中文版量表敏感度为93.8%，特异度为76.7%。

能源供需情况：2020年、2025年和2030年的能源需求缺口分别为4 225万tce、6 615万tce和 10 215 万tce，能源缺口不断增大。

本研究通过多因素Logistic 回归筛选出5 个指标并构建直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征风险预测模型， 结果显示， 预测模型的ROC 曲线下面积为0.843，C-统计量为0.849，Brier得分为0.102，校准曲线中预测值与实测值无显著差异，说明该模型具有良好的区分度和校准度。同时建立可视化的列线图预测模型，使预测模型简单易行，且纳入的预测指标在临床中易于获取， 使得该模型具备了较好的实用性。

We are supposed to express our gratitude［感激］ to others on Thanksgiving Day. However, we should feel gratitude every day.

3.3 直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征风险预测模型对护理工作具有较好的指导意义 本研究结果显示，肿瘤距肛缘的距离、预防性造口、吻合口漏、术前放疗和术后放疗是保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的影响因素。 提示护理人员应加强对肿瘤距肛缘近、有预防性造口、发生吻合口漏及接受术前和术后放疗患者的关注。 临床上可应用该模型对直肠癌患者保肛术1 年后重度低位前切除综合征的发生风险进行评估， 以期尽早识别高风险患者，并采取一定的预防性干预措施，如饮食管理、排便管理、盆底肌锻炼、经肛门冲洗、生物反馈疗法等

。 同时，护理人员应加强对高风险患者的健康教育和长期持续的随访， 指导患者每日记录饮食和大便情况以提供针对性护理， 通过微信群打卡督促患者盆底肌锻炼，确保患者锻炼的依从性，在减轻症状的同时以帮助患者获得最佳的长期结果，防止肠道症状慢性化， 从而达到减轻患者及其照顾者的负担，提高患者生活质量的目的。

4 结论

本研究通过单因素和多因素Logistic 回归分析确定直肠癌患者保肛术1 年后发生重度低位前切除综合征的危险因素， 并进行了列线图预测模型的构建。 该模型具有良好的区分度、校准度，临床可及性较强，以期早期识别症状严重且持续时间长的患者，采取针对性干预措施以帮助患者获得最佳的长期结果。但本研究数据集为回顾性数据，且研究对象仅来自于1 所三级甲等医院，样本量较小，样本代表性有限，未来需开展多中心、大样本、前瞻性的研究对该模型进行验证和修正。

感谢安徽医科大学流行病与卫生统计学系张志华教授对本文统计学方面的指导和帮助！

[1] Reinwalds M, Blixter A, Carlsson E. Living with a Resected Rectum after Rectal Cancer Surgery-struggling not to Let Bowel Function Control Life[J]. J Clin Nurs, 2018, 27(3/4):e623-e634. DOI:10.1111/jocn.14112.

[2] Pieniowski EHA, Nordenvall C, Palmer G, et al. Prevalence of Low Anterior Resection Syndrome and Impact on Quality of Life after Rectal Cancer Surgery: Population- based Study[J]. BJS Open,2020,4(5):935-942. DOI:10.1002/bjs5.50312.

[3] Dulskas A, Kavaliauskas P, Pilipavicius L, et al. Long-term Bowel Dysfunction Following Low Anterior Resection[J]. Sci Rep, 2020, 10(1):11882. DOI:10.1038/s41598-020-68900-8.

[4] Emmertsen KJ, Laurberg S. Low Anterior Resection Syndrome Score: Development and Validation of a Symptombased Scoring System for Bowel Dysfunction after Low Anterior Resection for Rectal Cancer[J]. Ann Surg, 2012, 255(5):922-928. DOI:10.1097/SLA.0b013e31824f1c21.

[5] 闫晶晶,牟绍玉,谭人福,等.直肠癌低位前切除综合征评分表中文版的实证研究[J].解放军护理杂志,2015,32(4):12-15.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.003.

[6] 张峻岭,董洁晶,吴涛,等. 直肠癌保肛根治术后低位前切除综合征危险因素的列线图分析[J].中华普通外科杂志,2021,36(2):81-85.DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20200819-00648.

[7] Croese AD, Lonie JM, Trollope AF, et al. A Meta-analysis of the Prevalence of Low Anterior Resection Syndrome and Systematic Review of Risk Factors[J]. Int J Surg, 2018, 56:234-241. DOI:10.1016/j.ijsu.2018.06.031.

[8] 蒲羽,邱远,李祥,等. 直肠癌保肛术后低位前切除综合征发生率、恢复情况及影响因素的回顾性分析[J]. 第三军医大学学报, 2017, 39(10):1025-1030. DOI:10.16016/j.1000-5404.201611130.

[9] 卢先枝,程方园,王红丽.基于微信平台的护理干预对结肠造口患者自护能力及并发症的影响[J].护理学报,2018,25(14):58-61.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2018.14.058.

[10] Sacomori C, Lorca LA, Martinez-Mardones M, et al. A Randomized Clinical Trial to Assess the Effectiveness of Pre-and Post-surgical Pelvic Floor Physiotherapy for Bowel Symptoms, Pelvic Floor Function, and Quality of Life of Patients with Rectal Cancer: CARRET Protocol[J]. Trials,2021, 22(1):448.DOI:10.1186/s13063-021-05396-1.

[11] Vogel I, Reeves N, Tanis PJ, et al. Impact of a Defunctioning Ileostomy and Time to Stoma Closure on Bowel Function after Low Anterior Resection for Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Tech Coloproctol,2021,25(7):751-760. DOI:10.1007/s10151-021-02436-5.

[12] Qin Q, Huang B, Cao W,et al.Bowel Dysfunction after Low Anterior Resection with Neoadjuvant Chemoradiotherapy or Chemotherapy Alone for Rectal Cancer: A Cross-sectional Study from China[J]. Dis Colon Rectum,2017,60(7):697-705.DOI:10.1097/DCR.0000000000000801.

[13] Powell-Chandler A,Rees B,Broad C,et al.Physiotherapy and Anterior Resection Syndrome (PARiS) Trial: Feasibility Study Protocol[ J ].BMJ Open,2018,8(6):e021855. DOI:10.1136/bmjopen-2018-021855.

[14] 郭帆,韩斌,黄琳凯,等. 腹腔镜直肠癌保肛根治术后低位前切除综合征的发生及影响因素分析[J]. 华中科技大学学报(医学版), 2021, 50(2):194-200. DOI:10.3870/j.issn.1672-0741.2021.02.011.

[15] Hain E, Manceau G, Maggiori L, et al. Bowel Dysfunction after Anastomotic Leakage in Laparoscopic Sphincter-saving Operative Intervention for Rectal Cancer: A Casematched Study in 46 Patients Using the Low Anterior Resection Score[J]. Surgery, 2017,161(4):1028-1039. DOI:10.1016/j.surg.2016.09.037.

[16] 于科讯,陈子华.直视结直肠癌患者术后吻合口漏及其风险规避[J].中南大学学报(医学版),2021,46(9):1031-1040.DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2021.200569.

[17] Jimenez-Gomez LM, Espin-Basany E, Trenti L, et al. Factors Associated with Low Anterior Resection Syndrome after Surgical Treatment of Rectal Cancer[J]. Colorectal Dis,2018,20(3):195-200. DOI:10.1111/codi.13901.

[18] Sun R, Dai Z, Zhang Y, et al. The Incidence and Risk Factors of Low Anterior Resection Syndrome (LARS) after Sphincter-preserving Surgery of Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis[J].Support Care Cancer,2021,29(12):7249-7258. DOI:10.1007/s00520-021-06326-2.

[19] Sung SY, Jang HS, Kim SH, et al. Oncologic Outcome and Morbidity in the Elderly Rectal Cancer Patients after Preoperative Chemoradiotherapy and Total Mesorectal Excision: A Multi-institutional and Case-matched Control Study[J]. Ann Surg, 2019, 269(1):108-113. DOI:10.1097/SLA.0000000000002443.

[20] Christensen P, Im Baeten C, Espín-Basany E, et al. Management Guidelines for Low Anterior Resection Syndrome -the MANUEL Project[J]. Colorectal Dis, 2021, 23(2):461-475. DOI:10.1111/codi.15517.

[21] 马旭,李青科,何立芳.经肛门灌洗对直肠癌患者低前切除术综合征的治疗作用[J].现代肿瘤医学, 2022, 30(8):1416-1420. DOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2022.08.015.

[22] 郑美春,吴晓丹,姜武,等.生物反馈训练对预防直肠癌患者保肛术后前切除综合征的效果评价[J]. 中华护理杂志,2019, 54(7):1032-1037.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2019.07.014.