儿童哮喘运动方案的最佳证据总结

支气管哮喘（简称“哮喘”）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病， 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧

。 哮喘是儿童最常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患儿身心健康的同时

，给家庭和社会带来极大的经济负担

，但目前国内外尚未发现哮喘的治愈方法

。 因此，改善患儿哮喘控制水平， 提升生活质量成为哮喘治疗与护理的重点

。 药物治疗是控制儿童哮喘发作的重要手段，但疗效需进一步提高。 基于此， 全球哮喘防治倡议(Global Initiative for Asthma， GINA)

提出患儿在药物规范治疗的同时，应定期进行运动。国外关于儿童哮喘运动的研究以综述居多

，国内以运动方式效果探讨为主

，但缺乏具体的运动实施指导方案。联合国儿童权利公约 （Convention on the Rights of the Child）将“儿童”界定为“18 岁以下的任何人”

。因此，本研究旨在通过循证对6～18 岁哮喘患儿运动方案的相关证据进行全面总结， 以期为医护人员指导患儿进行运动提供参考。

1 资料与方法

1.1 循证问题的提出 按照PIPOST 模式

将儿童哮喘运动的临床问题转化为循证问题，P （population）代表证据应用人群：哮喘患儿；I（intervention）代表干预措施：运动；P（professional）代表应用证据的专业人员： 包括儿童康复师、 儿童呼吸科医生或护士；O（outcome）代表结局指标：包括生活质量、心肺功能、哮喘控制水平、 肺通气功能、 哮喘急性发作次数；T（type of evidence）代表证据类型包括最高临床决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 文献检索策略 基于“6S”证据资源金字塔模型

，系统全面的进行证据检索。 以“哮喘/支气管哮喘”和“呼吸康复/肺康复/运动/运动疗法/体力活动”为中文检索词； 以 “Asthma/Bronchial Asthma”AND“Respiratory rehabilitation/Pulmonary rehabilitation/Exercise/Exercise therapy/ Exercise Training/Physical activity”为英文检索词。 检索指南网站：中国医脉通指南网、 美国国立指南数据库 （National Guideline Clearinghouse，NGC）、 国际指南协作网（Guidelines International Network,GIN)、 英国国家临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、 安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、澳大利亚JBI 循证卫生保健中心 (Joanna Briggs Institute, JBI)、UP TO DATE、BMJ Best Practice、加拿大医学会临床实践指南网站 （Canadian Medical Association, CMA）；专业协会网站：世界卫生组织（World Health Organization，WHO)、 中国哮喘联盟、全球哮喘防治创议 （Global Initiative for Asthma，GINA）、澳大利亚国家哮喘委员会（National Asthma Council Australia，NACA）、 英国哮喘协会（Asthma UK，AUK）、加拿大呼吸保健网络（Canadian Network for Respiratory Care，CNRC）； 英文数据库：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library； 中文数据库：中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc, CBM disc）、中国知网、万方、维普数据库中与儿童哮喘运动方案相关的所有文献， 检索时段限定为2011 年5 月20 日—2021 年9 月30 日。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

1.3 文献的纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究对象为6～18 岁的哮喘患儿； （2）涉及哮喘患儿运动的研究；（3）研究类型包括近10 年发表的临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识、随机对照试验；（4）语种为中文/英文。 排除标准：（1）研究为其他研究的摘要或翻译版本；（2）无法获取全文者；（3）质量评价低的文献。

6）将项目形成的乡级行政区域界线协议书及附图、界桩点登记表、界桩点成果表、界址点成果表、三交点成果表、三交点协议书和界线协议书附图备考表，以县为组织单元，打印装订成纸质成果，提交陕西省民政厅，并提请其验收。

2.2.3 随机对照试验的质量评价结果 本研究共纳入4 篇RCT， 在条目4 “是否对研究对象实施了盲法？ ”和条目5“是否对干预者实施了盲法？ ”的评价结果均为“不适用”，其中Elnaggar 等

的研究在条目1 “是否对研究对象真正采用了随机分组的方法？ ”和条目9“是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析？ ”的评价结果为否，其余条目评价结果均为是；Abdelbasset 等

的研究在条目6“是否对结果测评者实施了盲法？ ”评价结果为不清楚，其余条目评价结果均为是；Zhang 等

的研究评价结果均为是；Gomes 等

的研究在条目6“是否对结果测评者实施了盲法？ ”评价结果为不清楚，其余条目评价结果均为是。 4 篇RCT 总体质量可，均予以纳入。

摩天轮结构采用响应谱法进行的地震计算时，所有材料的非线性特性均失效；轿厢及轿厢活载荷按照《抗震规范》要求，取：“轿厢自重+0.5×轿厢活载”作为重力载荷代表值，采用集中质量单元MASS21模拟，其余结构采用空间梁单元BEAM188模拟[6]。建立的摩天轮大盘有限元模型如图2。

1.5 证据分级与推荐级别 采用2014 版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统

，根据证据来源的文献类型判定证据级别（1～5 级），按照证据FAME 结构即证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性，结合证据推荐级别系统，确定证据推荐强度（A 级推荐/B级推荐）。

1.6 文献质量评价过程 由课题组2 名研究者根据评价标准对纳入文献独立进行质量评价及证据分级，当意见不一致时，请第3 名研究者介入。 3 名研究者均具有循证护理知识背景， 已完成《循证护理学》课程学习的护理学硕士研究生

，纳入证据遵循高质量证据和循证证据优先的原则， 同时考虑证据的发表时间。

2.3.1 运动评估及运动禁忌证 运动前进行评估是确保患儿运动有效性和安全性的保障，本研究第1—第2 条证据总结了哮喘患儿进行运动前主要的评估和观察指标，由生命体征、运动能力、疾病信息3 个部分组成，对制定哮喘患儿运动专用评估表有一定借鉴意义，但内容可能不够全面。 第3—第4 条证据总结了哮喘患儿运动的禁忌证，患儿处于哮喘急性发作期时表现为喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状

，此时进行运动会加重上述症状，给患儿带来生命危险，故一般不建议处于急性发作期的患儿进行运动。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究初步获取3 598篇文献，经过文献筛选和质量评价后，最终纳入15篇文献，其中2 篇指南

，9 篇系统评价

，4 篇RCT

。 文献筛选流程图见图2；纳入文献基本信息见表1。

2.3 最佳证据汇总 对纳入文献进行证据提取，初步获得31 条相关证据，从运动评估、运动禁忌证、运动方式、运动时间、运动强度、运动获益、健康教育7个维度对证据进行整合后， 邀请院内呼吸专科的4名医护人员根据JBI 证据的FAME 原则对推荐强度再次进行评定，最终形成20 条最佳证据。 见表5。

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入2 篇指南，1 篇是GINA 发布的指南， 推荐级别为A 级：强烈推荐。 1 篇是中国儿童青少年身体活动指南制作工作组发布的指南，推荐级别为B 级：推荐。 评价结果见表3。

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入9篇系统评价，6 篇来源于PubMed，2 篇来源于Web of Science，1 篇来源于Cochrane Library， 总体质量可，均予以纳入。 评价结果见表4。

为寻找导致上述结果中杂波抑制性能与理论值之间的差异的原因，对该区域实测数据作进一步分析，在图4中给出了数据幅度直方图。首先采用瑞利分布对实测数据的幅度进行拟合，结果如图4所示，可以看出实测数据尾部已明显偏离瑞利分布，即该杂波背景体现出较强的非高斯性。由于上述SAR-STAP算法提出的前提即为杂波背景服从高斯分布，故采用该算法对数据进行处理必然存在性能损失。因此，寻找合适的统计模型对实际非高斯杂波进行描述，并在此基础上提出新型SAR-STAP算法，是解决上述问题的关键途径。

1.4 文献质量评价标准 临床决策的质量评价追溯证据所依据的参考文献， 根据文献类型选择相应的评价工具进行质量评价。 指南采用AGREE 协作网于2009 年发布的临床实践指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）进行质量评价

，包括6 个领域的23 个条目以及2 个总体评估条目。每个条目从“很不同意”到“很同意”，分别评“1～7”分，根据每个领域得分计算标准化得分。 系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）系统评价工具进行质量评价

，涵盖循证问题是否清晰、明确，文献检索策略是否恰当、合并研究的方法是否恰当等11 个评价条目。 专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）专家共识评价工具

进行质量评价，包含观点来源、结论是否基于分析、是否参考现有文献等6 个条目。 RCT 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）的RCT 评价工具

进行质量评价，包括是否做到分配隐藏、是否实施盲法、结局测评指标是否可信等13 个条目。来源于JBI 证据总结中的证据直接引用其对应的级别和推荐强度。

乡村学校硬件设施比起中心城市学校或县城重点学校来说明显不足，特别是现代化教学设施。在互联网+的教育时代背景下，K12现代教育在许多城市已经非常流行。而对于许多乡村学校，一些起码的条件如完备的课桌椅、明亮整洁的教室、宽敞平整的操场等等都无法具备，更不用说现代化的多媒体设施。许多城市学校已经开设网课、远程教学等多形式教学方式，而在许多乡村甚至连保障传统教学的条件都很难，有的连体育器材，音乐室，英语语音室都无法保障。现代化教学设备不足，不仅仅影响教学效果，更是切断了乡村学生接受新观念新思想新方法的媒介。教育资源缺乏，教学条件和教学硬件落后，是桎梏乡村教育发展的重要因素之一。

2.2 文献质量评价结果

1.7 文献资料提取 完成文献质量评价后，由课题组2 名研究者根据自制的Excel 证据提取表对文献的作者、来源、类型、主题、发表年份等资料进行提取， 完成提取后， 双方交叉核对提取内容并整理汇总。

2.3.2 运动方式 本研究第5 条证据将哮喘患儿的运动周期分为3 个阶段， 除了关键的正式训练阶段外，运动前进行热身训练有助于机体尽快从常态进入运动状态，以适应高强度的身体活动，运动后进行放松训练可以减少运动性疲劳，促进体力的恢复

。 不同的运动阶段对应不同的运动方式，本研究第6—第8 条证据分别阐述了每个运动阶段哮喘患儿常见的运动项目，其中游泳时环境湿润，产生的气道阻力小，不易引起支气管痉挛

，因此，被推荐为哮喘患儿正式训练阶段最适宜的运动项目，但最好选择非氯气暴露的泳池，有证据提示新发哮喘与氯气暴露的室内游泳池之间存在联系

；使用跑步机进行运动训练时，可通过心率、设置坡度等直观监测患儿运动强度，临床研究应用较广。其余运动形式，如阻力运动、我国传统运动（五禽戏、八段锦、太极拳等）在哮喘管理方面的应用关注程度不足，未能产生证据推荐，因此，第9 条证据指出哮喘患儿最佳的运动形式尚不明确。未来研究可进一步探讨不同运动形式对哮喘患儿的有效性及可行性，为明确患儿最佳运动形式提供证据支持。2.3.3 运动时间和运动强度 第10 条证据推荐的运动时间同成人慢性呼吸系统疾病的呼吸康复指南[32]和多数哮喘患儿运动干预研究

的意见基本一致，临床应用较多，尽管有研究建议将运动时间调整为每天60 min， 但考虑哮喘患儿因疾病原因，运动耐力低于正常健康儿童

，本研究仍将前者作为最佳证据推荐。 第11 条—第12 条证据明确了哮喘患儿适宜的运动强度及强度监测手段， 研究显示哮喘患儿进行中等强度的运动是有效、安全的

，运动强度过低，无法达到运动效果，运动强度过高，为了保护机体机能系统免受破坏， 机体会产生疲劳现象

，故只有适宜的运动强度，才会对哮喘患儿产生积极的健康促进作用。 此外，运动过程中，对运动强度进行监测也十分重要， 不仅有助于哮喘患儿顺利执行运动方案， 还能有效避免强度过高给患儿带来的不适或强度过低无法达到运动效果。

当前，在小学语文阅读教学的课堂上普遍存在教师充当主角，大部分时间被老师的提问、分析所占据，学生朗读、练习的机会比较少，影响了学生学习语文的兴趣和热情，使阅读教学实际效果颇有事倍功半的问题。课堂教学是实施素质教育的主渠道，教师要引导学生在创造性的活动中提高对语言文字的理解、积累、迁移、运用的水平，并在语言文字训练中提高创新意识和创新能力。为了让学生能运用正确的学习方法进行阅读，主动探索，提高阅读能力，在教学实践中，本文以新课标提出的“倡导自主、合作、探究的学习方式”为指导，大胆开展课堂教学改革，巧用“读、说、演、写”的探究式的教学模式优化课堂教学，提高阅读教学的有效性，以提高学生的人文素养。

2.3.4 运动获益 传统观点认为运动存在诱发哮喘急性发作的可能

，患儿应尽量减少甚至规避运动，但近年来国内外多项研究

已证实在哮喘症状得到有效控制的前提下患儿进行运动是安全的， 并且推荐将运动作为儿童哮喘管理的重要组成部分，本研究第13—第16 条证据总结了运动对哮喘患儿的益处，在药物治疗的基础上，结合运动训练可进一步提高药物治疗效果，更好的改善患儿的临床结局。

2.3.5 健康教育 本研究第17—第18 条证据概括了哮喘患儿在运动训练过程中必须遵循的准则，对运动方案的实施具有普遍指导意义。 哮喘患儿运动的健康教育不仅包括运动方式的指导、用药原则、运动原则， 更为重要的是应当说明哮喘患儿进行运动训练的必要性以及如何预防运动性哮喘的发生，本研究第19 条证据强调了哮喘患儿进行运动训练的必要性，第20 条证据指出为防止患儿运动过程中及运动结束后发生胸闷、咳嗽、喘息等支气管收缩表现，可在运动前热身以诱导不应期，必要时吸入速效β

受体激动剂，使肌肉松弛和支气管扩张，尽量减少或防止支气管收缩的发生，将呼吸道症状降至最低

。

3 结论

本研究基于循证，总结了哮喘患儿运动方案的最佳证据，并对证据等级和推荐强度进行了评定，可为临床医护人员指导患儿进行运动提供参考。但本研究也存在一定的局限性，由于国内涉及儿童哮喘运动的文献质量均较低，且尚未检索到相关的中文指南和系统评价，故纳入文献绝大部分为外文文献，在评估内容、运动方式及运动时间等的选择同国内可能会存在较大差异， 由此可见， 设计严谨的RCT 研究亟待开展。此外临床医护人员不可生搬硬套进行证据转化应用，应考虑证据适用性、患儿意愿以及耐受程度，因地制宜进行改进，使其更契合临床实践现状。

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