达雷妥尤单克隆抗体致多发性骨髓瘤患者不良反应的护理

近年来， 免疫治疗正在改变多发性骨髓瘤的治疗管理模式。达雷妥尤单克隆抗体（daratumumab）是一种靶向CD

的人源化的IgG1/κ 单克隆抗体，进入体内后与肿瘤细胞表达的CD

特异性结合后，通过补体依赖的细胞毒作用、 抗体依赖的细胞毒作用和抗体依赖性细胞吞噬作用， 以及肿瘤微环境免疫调节作用等多种免疫相关机制诱导肿瘤细胞凋亡

。无论是单独应用还是与当前标准疗法联合使用治疗多发性骨髓瘤， 达雷妥尤单克隆抗体均表现出良好的耐受性。 但达雷妥尤单克隆抗体与所有其他单克隆抗体类药物一样，静脉滴注都会发生不良反应，严重时可能导致治疗中断或威胁生命， 因此临床使用时需要特别的重视

。 输液前用药、输液过程严格观察、 调控输液速度以及及时对症处理是减少不良反应的关键。 我院于2019 年12 月开始采用达雷妥尤单克隆抗体治疗一线或多线治疗失败的多发性骨髓瘤患者， 现将有关不良反应的观察和护理体会报道如下。

第二，在制定会计准则时，考虑不到不同利益集团的需要，注重基本原则的指导，同时要相应增加实施的细则，不能只依靠会计人员的经验。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23 例患者为我院2019 年12月1 日—2021 年12 月30 日收治的复发、难治性多发性骨髓瘤患者， 均经一线或多线治疗复发或药物抵抗后接受达雷妥尤单克隆抗体治疗； 其中单药治疗9 例，联合其他药物治疗14 例，纳入观察的患者接受达雷妥尤单克隆抗体治疗次数5～18 次。 其中，男15 例（65%），女8 例（35%）；年龄35～89 岁；体质量49～72 kg。 免疫分型：IgG/λ8 例（35%），IgG/κ 6 例（26%），IgA/λ 5 例（22%），IgA/κ4 例（17%）。伴发疾病9例（39%），既往接受治疗：二线治疗5 例（22%），二线以上治疗18 例（78%）。 伴发疾病：哮喘1 例，慢性阻塞性肺部疾病2 例，心功能不全1 例，原发性高血压3 例，糖尿病2 例。

1.2 治疗方法 不管是单独用药或联合其他药物治疗， 达雷妥尤单克隆抗体的给药途径均为静脉输液， 并严格按产品说明书进行。 单药治疗方案为第1-第8 周为每周给药1 次， 第9-第24 周为每2 周给药1 次，第25 周后为每4 周给药1 次，治疗剂量均为16 mg/kg，当病情加重或者出现无法接受的不良反应时停药。 与其他治疗骨髓瘤药物（如来那度胺、硼替佐米等）联合用药时，给药间隔和剂量调整按说明书进行。 为降低和减少不良反应的发生， 注射前1～3 h内常规口服皮质类固醇（地塞米松20 mg）、退热药（乙酰氨基酚1 000 mg）和抗组胺药（苯海拉明25 mg）。

1.3 不良反应观察 在达雷妥尤单克隆抗体静脉滴注前后全程每隔20 min 监测1 次生命体征，包括体温、脉搏、血压和血氧饱和度等，直到输液结束后30 min。 在输液期间和30 min 后收集与治疗相关的不良事件， 按照ASCO/NCCN 免疫治疗毒性管理指南解读进行评价和分级

，一旦发生3 级或3 级以上不良反应时停止输液，并给予对症处理。

2.3.1 重点观察首次和第2 次输液过程 研究发现，大多数（＞90%）的不良反应一般都发生在第1 次和第2 次输液时

。 本组23 例患者，第1 次输液后不良反应发生率为最高，达到75%，第2 次输液后发生率迅速下降为22%。共217 次输液后，总不良反应发生率仅为12%， 且＞92%（24/26） 为1～2 级不良反应，因此，对首次和第2 次输液的观察和处理极为重要。措施包括4 方面：（1）输液前完善各项评估，如患者年龄、病史、基础疾病特别是呼吸道疾病、输液前用药状态、过敏史等，制定不良反应的观察记录表，制定不良反应的诊治预案；（2）按说明书要求在输液前使用降低不良反应的各种药物；（3）输液全程定时观测并记录体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征，一旦出现不良反应，则视严重程度给予及时处理，如立即减慢输液速度、采用药物或其他措施对症处理，严重者暂停输液，待不良反应结束后再考虑是否继续完成输液；（4）输液后的观察，记录输液结束时间和总输液时间， 定时观察患者输液结束后的各种不良反应，对有些迟发的不良反应进行处置。

2.3 不良反应的护理

2.2 静脉通道建立和输液速度调节 达雷妥尤单克隆抗体为无色至淡黄色的浓缩注射液， 无刺激无腐蚀。输液时建议使用专用的输液器，同时应配备有无菌、无热源、低蛋白结合的精密过滤器。 输液通路可以选择外周静脉置管或中心静脉置管。 本组23例患者均使用外周静脉置管。按说明书要求将抗体采用等渗盐水后稀释后采用输液泵严格控制速度。第1 次和第2 次使用时， 按16 mg/kg 剂量抽取达雷妥尤单克隆抗体，用1 000 mL 等渗盐水稀释，按照第1小时50 mL/h，如无不良反应发生，以后每小时增加50 mL/h，达到最大速度为200 mL/h。如第1 第2 次无不良反应，从第3 周开始，可将治疗剂量的药物稀释在500 mL 的等渗盐水中，按第1 小时100 mL/h，每小时递增50 mL/h，直至最大速度为200 mL/h。 根据文献报道，为减少不良反应，需严格控制速度和时间，第1 次输液的中位持续时间为7 h（至少6.5 h），如果患者出现不良反应，将需要更长的时间

。 第3次后速度可在严密观察状态下加快， 但总时间不宜低于90 min

。本组23 例患者均严格按照说明书要求的输液速度进行， 没有采用文献报道的90 min输液方法

。

2 护理

标准允许使用的刀具有：单刃刀具和多刃刀具。由于多刃刀具只适用于漆膜厚度小于120μm的漆膜[1]，且使用时因受力点多，容易出现施力不匀的现象，很难达到全部划透漆膜。因此，推荐优先使用单刃刀具。

本组病例主要的不良反应类型以全身性反应居多（共12 例），表现为疲劳乏力、发热畏寒、肌肉酸痛，其次是呼吸系统和消化系统的不良反应（各6 例和5 例），前者表现为鼻塞、咳嗽、咽部刺激感、呼吸困难和缺氧，后者表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘等，其他系统不良反应的发生比例很小， 包括血压升高1 例，血小板下降和中性粒细胞下降各1 例，皮肤皮疹和瘙痒反应1 例。

近年来，随着社会经济发展，人们生活水平得到显著提升，糖尿病发病率也随之上升。由于糖尿病属于终身性疾病[6]，患者需长期服用药物控制血糖，但由于许多患者对糖尿病知识缺乏了解，治疗依从性差，因此，必须加强糖尿病患者健康知识教育。本研究对我院收治的90例糖尿病患者采取不同护理方式发现，实施糖尿病健康教育后，患者治疗依从性和生活质量明显优于常规健康护理，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.4 不良反应结果 本组23 病例共接受217 剂次输液，最多输液次数为18 次，详见表1。 第1 次输液后不良反应发生率为最高，达到75%，第2 次输液后发生率迅速下降为22%。 不良反应总发生率为12%，其中1 级为7%、2 级为4%、3 级为1%，无4 级不良反应发生。 2 例3 级不良反应均发生在第1 次输液期间，且均为呼吸系统不良反应，表现为畏寒发热（体温最高分别为38.8℃和39.1℃）、呼吸困难、缺氧（血氧饱和度最低分别为85%和76%），同时伴有肌肉酸痛等反应。 经暂停输液并行对症处理后症状明显减轻或消失，之后减慢输液速度，继续输液完毕。

2.1 护理宣教 达雷妥尤单克隆抗体用于治疗多发性骨髓瘤时间不长， 国内2019 年才获批进入临床，患者对其认知度不高，且前期治疗疗程较长，经济投入和身心伤害都很大， 大部分患者面临较大的心理压力和经济压力。 因此，做好药物特点、疗效及不良反应等宣教非常必要， 以尽量消除患者的各种顾虑和担心。 宣教重点内容包括3 方面：（1）达雷妥尤单克隆抗体的特点、治疗目的、原理和疗效；（2）达雷妥尤单克隆抗体输液方法与其他药物治疗的不同之处，包括输液时间、输液速度和用药方法，要特别强调输液时间较长的特点；（3）介绍治疗过程中常见不良反应的特点以及如何应对不良反应， 告诉患者大多数不良反应均为短暂性的， 通过减慢输液速度和适当使用对症处理药物后都能很快缓解和消失。经过宣教， 所有患者均能理解达雷妥尤单克隆抗体对病情的治疗作用， 并以较好的精神心理状态接受治疗。

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2.3.2 呼吸系统反应处理 达雷妥尤单克隆抗体输注后最常见的不良反应是呼吸系统， 临床表现类似于过敏性鼻炎或哮喘，如鼻塞、咳嗽、咽部刺激感、寒颤、憋气，严重者可出现支气管痉挛、呼吸困难、喉水肿、肺水肿、缺氧等，主要原因是呼吸道平滑肌有CD

的表达，与达雷妥尤单克隆抗体结合后导致一系列炎症反应，从而出现上述症状。 研究结果显示，达雷妥尤单克隆抗体静脉滴注前使用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，与对照组相比，肺部不良反应发生率明显降低，同时可以减少达雷妥尤单克隆抗体的输液时间

，但本组病例均未输液前使用。 本组病例共发生6 次呼吸系统反应，出现上述所有或部分临床表现，其中2 例达到3 级不良反应，出现时间分别在输液后40 min 和90 min 时，表现为发热(体温最高达39.1℃）、呼吸困难，血氧饱和度最低降至76%。 大多数呼吸道反应采用减慢输液速度和吸氧后症状均逐步减轻并缓解， 未停止输液。 但2 例3级反应者立即停止达雷妥尤单克隆抗体输液，同时采用遵医嘱予3 L/min 吸氧、物理降温、盐酸异丙嗪25 mg 肌注、 地塞米松10 mg 静脉推注等处理，严密观察生命体征变化。经上述处理后，患者症状在1 h 左右逐渐缓解， 并继续按不超过50 mL/h 的速度完成达雷妥尤单克隆抗体输液。 所有出现不良反应者均未中断治疗。

2.3.3 消化系统反应处理 达雷妥尤单克隆抗体引起的消化系统反应机制仍不明了。 本组患者共发生5 例胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘等，大多数为输液后存在恶心和食欲不佳，共4 例，其中伴呕吐者2 例，1 例伴有腹泻， 另有1 例为输液后1 d 出现便秘。 消化道反应处理相对简单，恶心呕吐者建议吃清淡易消化的食物，口服胃复安，恶心症状一般即可缓解。 2 例呕吐患者症状较轻， 呕吐物量不大，均＜100 mL，1 例呕吐1 次，另1 例为2 次，呕吐物未见出血，仅适当口服补液，未做其他特殊处理，后自行缓解。 1 例腹泻病例，水样便共6 次，同时伴有恶心，疑似与进食不洁食物有关，但不能完全排除药物引起的不良反应，经口服盐酸小襞碱，补液等治疗，腹泻消失。 1 例便秘患者，为76 岁老年男性，接受达雷妥尤单克隆抗体前曾有便秘史， 但本次治疗前大便正常， 在达雷妥尤单克隆抗体后第2 天出现便秘，每2～3 d 大便1 次，大便硬结，呈颗粒状，经采用乳果糖口服溶液治疗大便逐渐恢复通畅。

2.3.4 其他不良反应的处理 总体来说， 达雷妥尤单克隆抗体治疗过程安全， 除了首次输液和第2 次输液后需要重点观察处理外， 后续治疗过程较少发生不良反应。 但有些不良反应发生较晚， 也不能忽视。 本组出现血小板下降1 例和中性粒细胞下降各1 例，分别发生在输液后第2 周、第1 周，未导致出血和感染等后果， 经严密观察未继续加重后完成了后续治疗，未做特殊处理。1 例患者在治疗后第2 周出现皮肤皮疹和瘙痒，给予抗组胺药和地塞米松治疗，症状缓解并消失。

3 体会

多发性骨髓瘤是不可治愈的慢性血液疾病，患者多会经历一线治疗有效、复发/药物抵抗、更换二线方案后有效、复发/难治等反反复复过程。 达雷妥尤单克隆抗体是与以前所有治疗方法都不同的针对骨髓瘤的免疫靶向治疗， 对经多线治疗后耐药的多发性骨髓瘤患者具有明确疗效。 但与所有免疫靶向治疗一样， 治疗后可产生不同程度的不良反应。 因此，输液前完善患者各项评估，制定好不良反应的诊治预案，输液全过程观测记录生命体征。 特别需要强调的是要重点观测首次和第2 次输液过程，一旦患者出现不良反应要做到及时正确处理，确保用药安全。

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