解放军总医院静脉血栓栓塞症防治体系构建与思考*

——杨 颖 郭豫涛 高 杨 姚 远 张 璇 张文一 靳雪源

静脉血栓栓塞症(Venous Thr-omboembolism，VTE)是继心梗和卒中之后第三大急性心血管疾病，包括深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)。国家卫生健康委员会在《三级医院评审标准(2020年版)》[1]中，将围手术期DVT预防、中高危患者VTE预防纳入单病种质控指标；在2021年2月公布的国家医疗质量改进十大目标[2]中，提高静脉血栓栓塞症规范预防率是其中之一。

在国内，院内VTE防控尚处于探索阶段[3]。2018年以来，解放军总医院整合多家驻京部队医院(医学中心)，努力构建区域化、同质化管理模式，主要面临以下困难[4]：(1)组织管理方面，医疗集团体量庞大，优质资源分布不均，转型重塑困难重重；(2)院内质控方面，监测指标形式多样，管控范围各不相同，评价标准存在差异，现场调查费时费力；(3)信息化方面，目标监测数据不准确，数据统计分析量大，实时反馈难以实现。在这种情况下，如何构建具有自身特色的VTE防治体系，是医院管理者需要探索的课题。本研究基于系统论思维，针对上述困难，在VTE防治方面提出建设区域协同、同质同标、整合化的VTE防治体系框架。

1 现状评价

解放军总医院采用逼近理想解排序方法(TOPSIS)，于2021年初对驻京的7家医学中心(第二医学中心除外)的VTE防治能力进行综合评价。

第一步，获取各医学中心2018年-2020年VTE(DVT、PE及二者共患)的评估质量(入院评估率、高危患者再评估率)、预防质量(中低危患者基础预防率、高危患者预防率)和治疗质量(高危患者确诊率、抢救率、危重率、死亡未治率)基本数据，对各项指标分别赋予权重。第二步，统一各项评价指标的单调性，高优指标(如入院评估率等)数值越高越好，反向单调指标(如死亡未治率)则采用倒数法。第三步，将处理后的参数进行归一化处理，计算出每家医学中心的VTE综合防治能力排序参考值，相对基础较好、综合评价靠前的为中心Ha(起步早，信息化布局早)和中心Hb(设有心血管学部及肺栓塞与血栓性疾病亚专科所)。见表1。

表1 解放军总医院7家医学中心VTE综合防治能力TOPSIS比较

综合研究结果，该院提出试点先行再全面展开的VTE防治体系构建路径。

2 基于系统科学的VTE防治体系

系统科学是二十世纪三四十年代发展起来的一门横向学科，是认识事物并进行科学研究的重要方法论[5]。它在VTE防治体系构建方面的运用包括：(1)系统化设计实现区域协同；(2)全流程实现单病种质量规范化和同质同标管理；(3)整合化的患者智能防治管控体系。

2.1 系统论与系统化设计

系统论的基本思想是把研究对象看作一个整体，主要任务不仅在于认识系统特点和规律，而且在于利用这些特点和规律去控制、管理，促进系统整体与部分的统一，达到目标优化的目的。引用系统观念，有利于厘清总医院与各医学中心、各医学中心之间以及总医院与外部环境之间的制约及影响因素，构建最优化的VTE防治体系。

2.2 控制论与全流程运用

控制论是研究系统的状态、功能、行为方式及变动趋势，揭示不同系统的控制规律，使系统能按照预定目标运行的科学。控制论有助于认识和分析VTE综合防治的管理要素、关键环节、管控流程等[6]，形成VTE防治方案。

2.3 信息论与智能防治体系

信息论是采用概率论和数理统计方法，以量化形式研究系统的信息获取、处理、传输和控制的一门科学。信息是系统保持一定结构并实现功能的基础。分析VTE诊疗全过程形成的信息数据，包括评估、诊断、预防、治疗等多个信息模块，运用信息技术，搭建VTE综合防治信息系统，可为VTE防治提供科学依据[7]。

3 系统科学框架下的VTE防治体系进展

解放军总医院在高质量建设世界一流军队医院的战略目标指导下，把握学部制改革特点和规律，构建了联保区域级、总医院级、医学中心级(医疗区级)和科室级四级组织管理体系，并在此基础上协调各要素关系，实现了区域协同，VTE防治体系组织架构见图1。

图1 解放军总医院VTE防治体系组织架构

在医疗技术层面，Hb中心以心血管学部及肺栓塞与血栓性疾病亚专科为切入点，以单病种质控为突破点，以点带面，建立了集管理、临床、科研于一体的同质同标的血栓综合管理体系。其主要包括：(1)建立血栓单病种质量管理指标。包括心房纤颤血栓质控指标、肺血栓质控指标、深静脉血栓质控指标、围手术期血栓质控指标等。(2)建立全流程血栓风险质控体系，涵盖事前、事中、事后一体化血栓防治全过程。患者入院时，及时评估血栓及出血风险；院内在血栓危险实时分级指导下，开展临床辅助决策，高危血栓患者即时触发会/转诊平台至专科诊治；出院时，对患者血栓再发风险进行评估，做好随访与并发症管理，指导患者居家康复。(3)制定并完善血栓综合防治标准，按照疾病诊疗的业务流程，形成评估、预防、诊疗和持续改进4个核心规范，构建标准化路径[8]。

在信息化建设层面，解放军总医院目前已将VTE软件系统与大数据、AI(Artificial Intelligence，人工智能)技术相结合，实现了患者诊疗自由文本数据的采集以及数据监测与分析，同时与医疗质量监管及安全预警管理平台信息系统相结合，实现了数据的互联与共享，并逐渐向一体化信息系统拓展。其远期目标是实现整合化评估，即以患者为中心，在业务驱动和数据驱动的“双擎”作用下，向疾病风险预测与防控方向发展，逐渐与其他疾病风险控制系统整合，最终建立整合化的院内患者VTE智能防治管控体系。

4 思考与展望

VTE具有高发生率、高漏诊率、高风险等特点。解放军总医院探讨的区域协同、同质同标及信息化整合的VTE防治体系，有助于推进疾病的防治和研究。Hb中心作为先行单位，目前已申报“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目(三级医院2020版)”，并于2021年10月成为中国健康促进基金会“血栓防治区域示范单位”。

下一步的工作方向除鼓励其他医学中心申报VTE能力项目外，主要考虑从以下方面展开：一是体系建设，实现全面同质化管理，以文化引领、理念领先、以点带面，营造争优推先的良好氛围；二是信息化建设，打造更加优化、友好的智能化防控体系，实现VTE评估自动化，减轻医务人员工作负担，提高工作效率；三是加大科研投入力度，有效降低 VTE 发生率和病死率，提高 VTE 患者生活质量，减少卫生资源消耗，实现卫生经济效益的最优化。