鼻咽通气管在老年患者ERCP非插管静脉全麻中的有效性分析

李露君（广东省佛山市第一人民医院,广东 佛山 528000）

ERCP（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography）也称经内镜逆行胰胆管造影术，最早于1968年作为诊断工具而被用于临床，现已发展成为阻塞性胆管炎、胆管结石等肝胰胆管疾病的重要治疗手段，创伤极小，可减少腹腔镜或开腹等创伤较大的手术率，大大地减轻了患者的痛苦，同时也为危重病人争取了外科手术的时间[1]。我院每月完成的ERCP病例达35-50例，均由胆胰外科固定的医生操作。目前ERCP的麻醉方式多以镇静或全身麻醉为主。我院ERCP的麻醉方式首选丙泊酚静脉全麻，辅以少量阿片类药物。但丙泊酚对血流动力学及呼吸系统的影响较大[2]，且ERCP需要较深的麻醉深度，随之而来的必定是低血压和低氧血症的高发生率。研究证明，围术期低血压和低氧血症都可引起器官缺血缺氧，甚至导致心肌梗死和脑梗死等严重后果[3]。ERCP术中内窥镜从口腔进入，与患者共用了气道，增加了麻醉医生气道管理的难度[4]。早期国外已经报道了鼻咽通气管用于静脉全麻下内镜检查是安全有效的，可减少麻醉期间低氧血症的发生率[5]。而国内也有静脉全麻下ERCP术中使用鼻咽通气管吸氧的报道[6]。本研究对象为老年患者，合并症较多，另外胆道结石合并胆囊炎或梗阻性黄疸患者，多合并肺部感染，心肺功能减退。因此对老年患者实施俯卧位静脉全麻具有一定挑战性。本研究以改良的麻醉方法，主要探讨鼻咽通气管给氧在老年患者ERCP术中是否能降低低氧血症的发生率，以及能否降低正压通气的比例，来评价其有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月-2019年12月在佛山市第一人民医院行ERCP的100例患者，年龄60-80岁，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。排除标准：①严重心肺功能不全者；②BMI≥35kg/m2者；③对丙泊酚过敏者；④急性呼吸道感染患者；⑤消化道梗阻患者；⑥消化道出血患者；⑦凝血功能障碍患者。将100例患者随机分为A组（鼻咽通气管组）和B组（鼻导管组），其中A组有男性26例，女性24例，年龄60-79岁，平均（69.5±6.8）岁，ASA分级Ⅰ级6例，Ⅱ级33例，Ⅲ级11例，BMI18.6-27.8kg/m2，平均（22.3±2.4）kg/m2；B组有男性27例，女性23例，年龄60-80岁，平均（70.2±6.2）岁，ASA分级Ⅰ级7例，Ⅱ级29例，Ⅲ级14例，BMI17.7-26.9kg/m2，平均（22.9±2.2）kg/m2。两组患者的ASA分级、性别、年龄和BMI的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 打开并检查麻醉机处于备用状态，准备负压吸引装置和麻黄碱、阿托品、甲泼尼龙、肾上腺素等抢救药品。两组患者均禁食8小时、禁饮4小时以上。入室后检查患者鼻腔是否通畅，取俯卧位，打开静脉通道预扩容，连续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和平均动脉压（MAP），经鼻导管吸氧，设置氧流量为5L/min。

1.2.2 麻醉诱导与维持 两组患者均采用非插管静脉全麻，在麻醉诱导前5min静脉推注舒芬太尼（规格1ml，50μg）3-5μg，然后微泵（思路高 CP-730TCI型，京械注准20172541102）设置TCI效应室靶控输注丙泊酚（规格50ml，500mg）2.5-4.5μg/ml。A组患者待效应室浓度达到2.5-3μg/ml时，置入鼻咽通气管（天津美迪斯医疗用品，监测过滤型，津械注准20172660089），并经其给氧。B组患者仍继续使用鼻导管吸氧。术中维持丙泊酚浓度为2.5-4.5μg/ml。

术中若平均动脉压低于65mmHg，或低于基础值的20%，应静脉给予麻黄碱注射液或去氧肾上腺素；若脉搏血氧饱和度低于90%，可加大氧流量，A组患者可经鼻咽通气管连接麻醉机行纯氧高频通气，若脉搏血氧饱和度持续快速下降，则退出内窥镜，行面罩正压通气；若心率低于50次/分，可静脉给予阿托品注射液。

1.3 观察指标 观察两组患者在T0（麻醉诱导前）、T1（麻醉诱导后）、T2（手术开始10min后）和T3（术毕15min）的SpO2、HR和MAP，以及因严重低氧血症而需要面罩正压通气的比例。

1.4 统计学分析 采用SPSS24统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。其中当P＜0.05时，表示结果的差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在不同时间点的SpO2、HR和MAP比较 在各时间点，两组的HR和MAP差异没有统计学意义（P＞0.05）；SpO2在T0、T1和T3时间点的差异没有统计学意义；在T2时间点，A组的SpO2高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 各时间点两组患者的MAP、SpO2、HR比较(±s)

表1 各时间点两组患者的MAP、SpO2、HR比较(±s)

组别（n=50）T0 T1 T2 T3 MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR A组 85.1±1.1 76.5±1.1 B组 87.5±1.2 79.4±0.8 82.3±1.4 74.1±0.7 95.2±0.3 73.2±1.5 80.4±0.8 96.5±0.3 77.1±1.2 79.4±0.8 96.3±0.2 74.1±1 P 0.147 0.204 0.222 0.782 0.544 0.132 0.263 0.005 0.723 0.063 0.084 0.105 81.8±0.9 80.1±1.1 73.8±0.7 95.5±0.2 75.9±1 79.2±0.7 93.8±0.5 77.9±1.7 81.8±0.9 96.8±0.2

2.2 因低氧血症而需要面罩正压通气的例数比较 A组仅有1例患者术中需要使用面罩正压通气，而B组有8例，B组明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组使用面罩正压通气的比例

3 讨论

ERCP在临床上是非常重要的诊疗手段，创伤小、恢复快，ERCP技术的发展为众多患者提供了良好的治疗条件[7]。由于ERCP特殊的体位要求，麻醉管理具有较大的难度，尤其是麻醉诱导至手术开始入镜的时刻，往往是低氧血症的高发期。气管插管全麻是最安全的麻醉方法，适用于大多数患者[8-9]，但因费用高及接台时间长等缺点，我院对大部分ASA分级Ⅰ-Ⅲ级的患者采用了非插管静脉全麻的方法。实践证明，俯卧位下非插管静脉全麻更容易引起低氧血症，原因有可能是心肺功能储备减少、药物引起呼吸抑制、手术持续时间长、俯卧位等，部分合并肺部感染的老年患者，氧储备较差，低氧血症发生率更高，甚至需暂停手术，行面罩正压通气。本研究表明，鼻咽通气管很好地解决了这个问题，术中低氧血症的发生率明显下降。此外，手术开始后因SpO2快速下降而需面罩正压通气的比例也降低。但鼻咽通气管也有其缺点，包括鼻腔出血、术后患者诉鼻咽腔不适等，因此术前鼻腔使用血管收缩剂涂抹、鼻咽通气管表面涂抹润滑剂、非暴力置入鼻咽通气管等措施，均可降低鼻腔出血的发生率。最后，本研究可得出结论，鼻咽通气管用于老年患者非插管静脉全麻下ERCP术安全有效。