踝关节骨折合并三角韧带损伤患者经不修复韧带与手术修复两种手术治疗后对其疼痛程度与治疗效果的分析

黄磊（江苏省昆山市中医医院,江苏 苏州 215300）

踝关节骨折常在跳跃、扭伤、车祸等因素作用下发生，常伴有三角韧带损伤，究其原因，踝关节面积小、负重大，易发生骨折[1-2]。踝关节骨折合并三角韧带损伤较为常见，为突发性疾病，患者生理、心理均受影响，对患者活动产生较大影响，以手术治疗为主。及时治疗可改善患者踝关节稳定性差、踝部疼痛程度等情况，减轻术后行走不便等不良事件的发生率[3]。踝关节骨折合并三角韧带损伤的临床表征为关节肿胀、疼痛、绞锁等，患者活动范围受限。在患者接受手术治疗期间，应明确三角韧带的生理功能，即保障踝关节稳定性。踝关节骨折合并三角韧带损伤患者治疗期间，所采用的三角韧带修复技术为带线锚钉技术，重建方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，不同的手术修复、重建方法所表现的治疗效果有所不同，为患者选择合适的三角韧带修复、重建术式成为关键内容[4]。而且术中是否修复三角韧带成为争议点，有学者认为踝关节骨折合并三角韧带损伤患者需在骨折手术治疗中修复三角韧带，加快韧带恢复，使肌腱发挥功能，改善患者踝关节功能[5]。还有学者认为，在治疗踝关节骨折时，固定、复位距骨、腓骨解剖结构，踝内解剖毗邻关系得到改善，三角韧带断裂损伤可自行愈合，术中不需要进行三角韧带修复[6]。本文立足术中是否修复三角韧带争议，选择同期手术治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤患者100例为实验对象，以术中是否修复三角韧带为分组标准，选取手术相关指标、疼痛程度、AOFAS评分、踝间隙、并发症参数作为三角韧带修复与否对患者预后影响的评估指标，数据分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年11月-2021年11月100例踝关节骨折患者进行实验探究，均合并三角韧带损伤，以是否修复韧带分为两组，修复组和未修复组，为降低研究对象人数对研究结果的影响，均分100例患者；所有患者年龄均值（47.56±3.24）岁；58例男性，42例女性；致病原因：68例扭伤，32例车祸；损伤类型：42例旋后外旋型，38例旋前外旋型，20例旋前外展型；损伤部位：62例左侧，38例右侧。整理两组患者临床资料数据，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：均接受影像学检查，确诊为踝关节骨折；临床表征为：内侧明显肿胀，踝关节内侧间隙扩大，＞4mm；单侧踝关节骨折；意识清晰，可清楚表达自身诉求，生命体征正常；知情，并签订知情同意书。

剔除标准：合并心肝肾等器质性病变者；合并恶性肿瘤、骨质疏松症者；不具备手术指征者；双侧踝关节骨折者；意识模糊者；知情，但未签署知情同意书者；临床资料不完整者。

1.2 方法 患者入院接受手术治疗前，以外支架固定患者患肢，抬高制动；观察患者踝关节是否出现脱位情况，若出现，及时给予复位操作、跟骨牵引；依据患者实际情况调整持续牵引重量，适宜范围为4-6kg。若患者踝关节骨折损伤时间在24h内，应对患肢周围皮肤采取冷敷，损伤时间超出48h，则给予患者热敷；给予患者消肿、抗凝、脱水等对症治疗。术前指导患者检查，检查项目包含：生化检验、心电图检查、血细胞分析等，合并高血压、糖尿病等慢性病患者，需联合相关科室会诊，为患者制定针对性诊疗方案，控制疾病对手术造成的风险，保障手术成功。

修复组：指导患者取仰卧位，行连续硬膜外麻醉或全身麻醉；先予以骨折复位内固定，后修复三角韧带损伤，具体操作：于内踝尖端下方1cm行弧形切口，长度约为5cm；游离皮下组织，逐层分离，至深筋膜层止；为充分显露胫后肌腱，需将踝关节内侧、深筋膜屈肌支持带切开，并向后牵引，确定三角韧带损伤情况；外翻踝关节以清晰观察深层三角韧带损伤状态，依据断裂位置不同选择不同术式治疗。针对三角韧带中部断裂患者，可直接采用可吸收线进行缝合修补；针对三角韧带远端止点撕脱患者，将1或2枚金属锚钉固定在距骨内侧面韧带止点位置，以肌腱缝合线实现对胫距后韧带断裂位置的缝合修补；针对丘间沟及后丘起点处断裂患者，将1或2枚金属锚钉固定在内踝丘间沟或后丘三角韧带起点处，以肌腱缝合线实现胫距后韧带修复。完成韧带修复缝合操作后，进行透视冲洗，并将100ml负压引流管置于外侧伤口，以皮片引流内侧伤口，关闭手术切口，完成手术。未修复组患者术中未行三角韧带修复操作。术后均给予两组患者相应的治疗，即抗感染、止痛；观察患者切口敷料情况，定期换药，保证敷料干燥、整洁。

1.3 观察指标 对比两组患者手术相关指标、疼痛程度、AOFAS评分、踝间隙、并发症参数。

手术相关指标：以手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间等指标实现对两组患者手术治疗情况的评估，确定骨折愈合情况。

疼痛程度：以视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛感，满分为10分，患者获得分数越低，疼痛程度越轻；于患者治疗前、治疗后两个阶段进行调研、评估。

AOFAS评分：以踝与后足功能量表评估患者踝关节功能，满分为100分，患者分数越高，踝关节功能恢复良好；于患者治疗前、治疗后两个阶段进行调研、评估。

踝间隙：整理治疗前、治疗后X线片中内踝间隙值，并进行统计分析。

并发症：以肺部感染、关节肿胀、切口感染、切口出血等事件进行评估，确定患者预后生活质量。

1.4 统计学分析 以SPSS25.0软件处理数据，经t检验计量资料；以χ2检验计数资料，P＜0.05表示临床研究具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标对比 两组患者手术指标数据中术中出血量、住院时间、骨折愈合时间相比较，无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；修复组手术时间明显多于未修复组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 VAS评分、AOFAS评分、内踝间隙对比 修复组术后VAS评分降低，AOFAS评分升高，内踝间隙减小，优于未修复组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分、AOFAS评分、内踝间隙对比

2.3 并发症控制情况对比 两组不良事件控制数据差异不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症控制情况对比[n(%)]

3 讨论

踝关节韧带可分为内侧三角韧带、外侧韧带、下胫腓联合韧带，共同保障踝关节的稳定性、骨质结构的适配性，维持机体踝部负重、运动功能。踝关节韧带损伤治疗后愈合状态不佳则会使得患者出现持续性疼痛，不利于患者预后活动[7-9]。其中内侧三角韧带呈现扇形，是踝关节位置最强大的韧带，保护踝关节内侧稳定。针对踝关节骨折且不稳定者，应在临床查体中格外关注内侧三角韧带损伤情况，以提踵试验确定韧带损伤位置，并利用影像学检查方法确诊韧带损伤程度。踝关节骨折合并三角韧带损伤较为常见。内侧三角韧带分为深层2束（连接内踝尖的下表面、距骨体内侧面；有效预防距骨前旋）、浅层5束（包含舟胫韧带、跟胫韧带，在距骨倾斜、外展时发挥作用），一旦内侧三角韧带发生断裂损伤，距骨移位程度不一，促使患者踝关节运动轨迹发生转变。踝关节骨折合并内侧三角韧带损伤的临床症状表现为骨折位置肿胀，临床以手术治疗为主，以复位固定骨折，恢复患者踝关节的运动功能，但仍有部分患者术后出现关节疼痛症状，预后质量不佳[10]。针对是否术中修复患者三角韧带依旧是具有争议的话题，有学者认为：踝关节骨折患者接受切开复位内固定术治疗，强化骨折位置的固定效果，保障骨质结构，对周围软组织自身愈合修复产生积极影响，三角韧带可自行恢复，无需术中进行修复操作[11]。但也有学者认为：踝关节骨折患者接受复位固定术治疗过程中，术中修复三角韧带，可加快患者预后恢复[12]。

本项研究结果显示：修复组术后VAS评分降低，AOFAS评分升高，踝间隙减小，优于未修复组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此可知，术中修复三角韧带加快了断裂三角韧带的愈合速度，术后疼痛感减轻，相较于术后三角韧带自行愈合的未修复组患者来说，疼痛缓解效果显著；修复组患者AOFAS评分升高，踝关节功能恢复效果高于未修复组患者，究其原因，内侧三角韧带是稳定患者踝关节解剖结构的重要组成部分，深层三角韧带限制距骨过度旋前，浅层三角韧带限制距骨过度外展倾斜，尽早修复断裂的三角韧带有利于帮助患者尽早进行康复锻炼，恢复正常步态[13]。修复组患者踝间隙缩小，骨关节炎等预后不良事件的发生率降低。术中未修复三角韧带的患者，术后恢复期较长，患者踝关节出现内侧稳定性下降现象，部分患者可通过复健加强小腿内侧肌群肌力来代偿，但亦有较多患者出现内侧局部压痛、用力时出现无力感，严重者可出现骨关节炎等并发症，影响患者的术后功能；术后需叮嘱患者定期进行复查，了解患者踝间隙变化情况，若是X线片显示患者踝关节内侧间隙增宽，距骨外移，内踝尖骨质增生，可及时采取诊疗措施，遏制踝间隙的继续扩大，避免二次损伤情况的出现[14-15]。因此，为了避免患者术后出现踝关节不稳定、疼痛感加剧、踝关节功能恢复差的现象，提升患者预后质量，可建议踝关节骨折合并三角韧带损伤患者于手术治疗过程中同时修复三角韧带。

踝关节内侧三角韧带解剖位置特殊，若损伤得不到及时处理，则增加远期并发症的发生风险，即创伤性关节[16]。因此为患者采取切开复位内固定术联合带线锚钉修复治疗成为首选治疗方案，可保障患者近期疗效，实现患者远期治疗目标[17]。但本项研究存在一定的局限性，需进行后续深入研究，即鉴于带线锚钉修复和重建技术的疗效差距，应进一步分析两种术式治疗三角韧带断裂的疗效，确定修复技术与重建技术的诊疗价值，以期为踝关节骨折合并三角韧带损伤患者提供最佳治疗方案，改善患者预后。