大柴胡汤临证应用举隅

马新童 王艳云 魏赈权 张南南 白东海 孔令新△

随着临床应用和研究的不断深入，大柴胡汤的临床应用范围更加广泛，尤其是在内科疾病的治疗当中。大柴胡汤可用于多系统疾病的治疗[1-3]，如发热性疾病，消化系统疾病：胃炎、胃溃疡、胆石症、胆囊炎、习惯性便秘等脉诊、腹诊均属实证者；呼吸系统疾病：支气管炎、支气管扩张症、肺气肿发热或无热均佳；循环系统疾病：心脏瓣膜病、心包炎等。新陈代谢疾病：肥胖症、糖尿病等之实证者。陈谦峰等[4]将此方扩大运用于治疗休息痢、黄疸、呕吐、泄泻、荨麻疹等，孟祥林等[5]报道可用于精神类疾病的治疗，此文针对大柴胡汤的临证应用及验案进行分享。

1 大柴胡汤的药物组成 来源及合方治疗

大柴胡汤由8味药物组成，其中柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、生姜五两、枳实四枚、大黄二两，大枣十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。本方柴胡、黄芩和解少阳，疏调少阳枢机；枳实、大黄为承气类方，通腑降浊、推陈致新，有右降之功；半夏、生姜降心包与胃肠之气，助柴胡、枳实、大黄以推陈致新；芍药、大枣，为补阴血、阴津之药，配伍枳实、大黄，防其攻下伤阴之弊，配柴胡、黄芩，木郁达之而下源不绝。

熟悉处方的来源有助于对处方的理解及临证应用。大柴胡汤是小柴胡汤与桂林古本《伤寒杂病论》中的四逆散加减化裁而成，大柴胡汤及小柴胡汤皆为和解法的代表方。小柴胡汤，小者巧也妙也，无定式，故变化多端，多有加减法；大柴胡汤，大者成也熟也，有定式，故多无变化，常合方治夹杂。大柴胡汤是小柴胡汤合四逆散的合方，大柴胡汤既治疗手少阳三焦病变，也治疗足少阳胆经病变。桂林古本柴胡芍药枳实甘草汤方：依据其中条文“风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则困苦，呕逆，腹胀，善太息，柴胡枳实芍药甘草汤主之”“少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之”。故大柴胡汤亦为小柴胡汤与柴胡芍药枳实甘草汤之合方加减而来，去人参、甘草，生姜加至五两，加大黄二两而成。

笔者对大柴胡汤的临床运用也积累了一些经验，临证时善于遵循经方原方原剂量进行处方用药，但并不拘泥于此，还会根据临证实际情况进行加减或合方治疗。临床中善于与半夏厚朴汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、小陷胸汤等方合方。合方原则：合方治疗疑难、夹杂证，要做到和而勿泛，合适的比例剂量非常重要，经方不传之秘在于剂量，量效比例是经过千年验证过的，不可轻易改变，临床应用时一两按照3 g、5 g、10 g、15 g进行折量，并遵照原方剂量比例，至于用哪个折量，与病情的轻重缓急有关，合方时多用3 g或5 g的折量，单方应用或发热性疾病多用5 g或10 g的折量(如验案2)，15 g的折量多见于重病，效专力宏。

2 大柴胡汤的临证应用体会

大柴胡汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，关于大柴胡汤，历代医家多有论述。《伤寒杂病论》云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈，柴胡(半斤)，黄芩(三两)，芍药(三两)，半夏(半升，洗)，生姜(五两，切)，枳实(四枚，炙)，大枣(十二枚，擘)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤”。其一：提到“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”，针对大黄用与不用，笔者认为临床大柴胡汤用大黄者多，《神农本草经》载：“大黄味苦、寒，主下瘀血，血闭，寒热，荡涤肠胃，安和五脏，推陈致新”，指出大黄为下瘀血、推陈致新之品；条文中大黄的煎服法提示大黄同煎，寓意以下瘀血，如为通导大便，大黄是后下的。其二：“与大柴胡汤，下之”的“下”不是下法，是和法，是病邪从下而解，从二便而出。“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。意在说明大柴胡汤可以治疗发热、汗出伴有腹痛、呕吐等消化道症状的发热性疾病。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”指出大柴胡汤证腹诊的重要性，注意鉴别，腹诊是应用大柴胡汤的重要指征和依据，心下为膈下胃脘的部位，从剑突至两肋弓下，即腹部，这是大柴胡汤方证的主治部位。而大柴胡汤的舌诊：舌苔有无均可以用，腹诊是第一位，舌脉作为辅助参考依据，临证时需要结合患者整体病情使用。

《伤寒论》 136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之”指出了大柴胡汤的禁忌证：大陷胸汤证时不能用大柴胡汤(除非有夹杂证)。其他医家也有对大柴胡汤的论述：如《千金翼方·卷第九·伤寒上》：“病人表里无证，发热七八日，虽脉浮数，可下之，宜大柴胡汤方”。《外台秘要方·卷第三·天行病发汗等方四十二首》《肘后备急方》：“又若有热实，得汗不解，腹胀痛，烦躁欲狂语者，可服大柴胡汤方”。《外台秘要方·卷第一·崔氏方一十五首》：“又大前胡汤，疗伤寒八九日不解，心腹坚满，身体疼痛，内外有热，烦呕不安方”。

3 大柴胡汤临床应用验案举隅

3.1 大柴胡汤合桃核承气汤治疗高龄老人骨折术后案刘某某，男，76岁。右侧肱骨远端骨折切开复位内固定术后12 d，左股骨颈骨折后6 d。患者卧床，咳嗽无力，喉中痰鸣，痰质黏不易咳出，胸憋气短，无发热，口唇干燥、口苦，饮水呛咳，腹胀，鼻饲饮食，入暮烦躁，夜半加重，小便频，短少，大便干。既往脑梗死病史9年。查体：血压110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神志恍惚，对答不切题，形体瘦弱，面色暗淡，双肺可闻及痰鸣音及哮鸣音，腹软，脐右侧压痛，脐下关元压痛明显。舌质紫暗干燥，少苔，舌下络脉迂曲，脉关以上弦滑。中医诊断：咳嗽 阳明热盛兼下焦蓄血。西医诊断：双侧肺炎。治则：通腑泄热、活血祛瘀。处方：大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸加厚朴。药物组成：柴胡24 g，黄芩9 g，清半夏15 g，生姜15 g，大枣9 g，酒大黄12 g，枳实12 g，赤芍9 g，桃仁 9 g，桂枝9 g，玄明粉6 g，炙甘草6 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，厚朴12 g。3剂，温水冲服，日1剂,早晚各1次。服药6剂后诸症较前减轻，患者面色较前红润，精神较前见好，对答切题，咳嗽咳痰减少，口唇较前湿润，胸憋、气短缓解，腹部压痛减轻，排出大量粪便，大便通畅，舌较前湿润，少量白苔，舌质紫暗，脉关以上弦。转入骨科行左股骨颈骨折人工股骨头置换术，术后康复出院，出院后间断服用此方加减治疗1年，患者病情平稳。

按：考虑此患者虽为老年男性，腹诊心下明显压痛，考虑患者大实有羸状，至虚有盛候，符合大柴胡汤证，入暮烦躁，夜半加重，脐下关元压痛明显，考虑为瘀血明显，符合桃核承气汤证，患者服药两剂后即排出大量的粪便，肺与大肠相表里，《灵枢·本输》载：“肺合大肠，大肠者，传导之腑”，此患者为肺病治肠，肺肠同治，腹气通、大便畅则肺之宣降功能得以恢复，二诊时患者神志转清，对答切题，烦躁明显减轻。中医辅助治疗后病情稳定，为行骨科手术创造了条件。

3.2 大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗胰头癌案樊某某，男，51岁。2018年7月12日(戊戌年农历六月初一，小暑后5天)主因“反复上腹部疼痛，伴消瘦11个月”就诊。患者于2017年8月出现上腹痛，反复发作，口服胃药后缓解(具体药物不详)，体质量近一年消瘦10余公斤，近期渐加重，口服胃药无明显改善。刻下症：上腹部轻微疼痛伴左侧后背疼痛，全身皮肤黄染、口苦、口干、口渴、饮水不多，小便色黄如浓茶，大便色白，4～5 d一行，食欲尚可，饭后腹胀、恶心，精神差，疲乏明显。查体：皮肤黄染，面色黧黑，巩膜黄染，心下压痛，腹诊检查脐四周压痛(脐四边筑)舌中裂纹，苔干燥。辅助检查：核磁检查(2018年7月9日)示：①胰头颈部多发囊性病变，胰头癌？建议强化CT检查。②慢性胰腺炎，考虑胰头颈部胰管内多发结石伴胰管扩张。③胆囊内信号不均匀， 考虑胆汁淤积。西医诊断：①胰头颈部多发囊性病变 胰头癌？ 慢性胰腺炎？②胰管内多发结石伴胰管扩张。③胆汁淤积性黄疸。中医诊断：①肝脏结。②脾脏结。③黄疸。治则：疏肝活血，清热散结。处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，7剂。方药：北柴胡40 g，枯黄芩15 g，法半夏25 g，生姜25 g，大枣20 g，麸炒枳实20 g，杭白芍15 g，酒大黄15 g，桂枝尖15 g，云茯苓15 g，炒桃仁15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，全当归10 g，绵茵陈30 g。二诊：戊戌年，农历六月初七，大暑前3 d(2018年7月19日)。刻下症：服药1周上腹部、后背疼痛消失，大便每天一次，颜色较前变黄，小便色黄，颜色较前变淡，饭后腹胀、恶心欲吐缓解，口苦减轻，口干口渴饮水不多，精神状态较前改善，心下压痛，脐四边筑同前。加强CT(2018年7月13日)示：慢性胰腺炎，胰头颈部胰管内多发结石伴胰管扩张，胰头囊性病变，胆囊饱满，考虑胆汁淤积。方药：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，14剂。北柴胡24 g，枯黄芩9 g，天花粉12 g，煅牡蛎24 g，炙甘草6 g，云茯苓12 g，生白术12 g，桂枝尖 9 g，老干姜6 g，盐泽泻24 g，赤芍48 g，全当归9 g，川芎9 g，麸炒枳实12 g，绵茵陈24 g，茜草15 g，炒桃仁15 g。三诊：此后给予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减治疗，患者临床症状逐渐减轻，各检查指标逐渐好转。随访：患者自觉无明显不适，后续间断柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、一贯煎等方加减治疗，治疗1年，体质量增加30余斤。治疗后复查：肝功能(2019年7月20日)示：总胆红素6.4 μmol/L，直接胆红素3.3 μmol/L，间接胆红素3.1 μmol/L。见表1。

表1 患者腹部B超及CT诊断比较

3.3 大柴胡汤合桂枝茯苓丸 下瘀血汤 半夏厚朴汤治疗腹膜透析合并脑出血案王某某，男，51岁。维持性腹膜透析患者，2020年1月2日(己亥年,十二月初八)主因“肢体活动不利伴言语不清半个月”入院。入院前半月无明显诱因出现双下肢及右上肢肢体活动不利，伴有轻度言语不清，查头部CT示：右侧脑出血破入脑室系统，当地医院住院半个月好转出院，为求中医系统治疗前来就诊。既往高血压病、冠心病病史，2012年开始腹膜透析，24 h超滤1500 ml左右。11年前曾患脑出血，未遗留明显后遗症。辅助检查：白蛋白 26.2 g/L，肌酐 1028 μmol/L；血常规：血红蛋白测定 96 g/L；N末端脑钠素原 7822 ng/L。入院诊断：中医诊断：①中风 中脏腑 气滞血瘀 痰热郁闭。②慢性肾衰病 脾肾亏虚兼湿热血瘀。西医诊断：①脑出血。②慢性肾功能衰竭，慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性骨病，肾性高血压，代谢性酸中毒，维持性腹膜透析。③肺部感染。④高血压病。⑤焦虑抑郁情志。一诊：患者卧位、嗜睡、言语不利、呼之可应，两目斜视，双下肢及右上肢活动不利、左上肢肌力减退，无恶心呕吐，无头痛，无四肢抽搐及角弓反张，鼻饲流食每日1000 ml，夜寐欠佳，大便1次/d，小便无。患者脑梗伸舌困难，故舌象未采集。患者病重，嗜睡，诊脉后脉象滑数急促，考虑病情进展状态，给予安宫牛黄丸醒神开窍，隔日1丸，口服3丸；二诊：入院后1周症见：半卧位、神识渐清、言语不利，午后体温升高最高37.2 ℃，双下肢及右上肢活动不利，鼻饲流食，腹胀、剑突下压痛、下肢肌肤甲错。夜寐差，大便干结不调，小便无，24 h超滤量约 1700 ml。查体：BP 136/95 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，神志渐清，言语不利，查体不配合。口唇色暗，右侧口角下垂，伸舌不配合，双肺呼吸音粗，喉中痰鸣音减轻，右肺可闻及散在痰鸣音。双下肢不肿，神经系统：左下肢肌力0级，右下肢肌力1级，右上肢肌力2级，左上肢肌力4级，生理反射存在，双侧巴氏征(+)，余病理反射未引出。伸舌不配合，脉沉细。治则：疏利少阳、通腑利湿，活血以逐败血。处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸、下瘀血汤、半夏厚朴汤加减。方药：柴胡24 g，酒大黄6 g，枳实12 g，黄芩9 g，法半夏 15 g，赤芍9 g，生姜9 g，大枣9 g，桂枝9 g，茯苓9 g，桃仁9 g，厚朴9 g，紫苏叶6 g，石菖蒲9 g，郁金9 g，土鳖虫3 g。煎服法：温水冲服，日1剂,早晚1次，3付。患者腹胀、大便不畅，肌肤甲错，大柴胡汤通腑活血，加入石菖蒲、郁金开窍。三诊：患者半卧位、神识渐清、言语不利，无发热，双下肢及右上肢活动不利，鼻饲流食，腹胀、剑突下压痛明显缓解，下肢肌肤甲错。夜寐好转，大便较前通畅，小便无。24 h超滤量约1700 ml。查体：BP：135/85 mm Hg，神志渐清，言语不利，查体不配合。口唇色暗，右侧口角下垂，伸舌不配合，双肺呼吸音粗，喉中痰鸣消失，右肺可闻及散在痰鸣音。双下肢不肿。神经系统：左下肢肌力0级，右下肢肌力1级，右上肢肌力2级，左上肢肌力4级，生理反射存在，双侧巴氏征(+)，余病理反射未引出。伸舌不配合，脉沉细。继续给予上方加减治疗，病情好转出院。随访患者神志清楚，言语欠流利，能自行短距离活动。

按：透析患者合并脑出血为肾病科危急重症，此患者为中年男性，形体壮实，腹部充实，脑出血后半个月。患者入院时神识欠清，先给予安宫牛黄丸醒神开窍，考虑患者的主要病机为气滞血瘀，痰热郁闭，予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸、下瘀血汤、半夏厚朴汤加减治疗，为合方治疗疑难、夹杂证，研究表明[6]大柴胡汤可明显改善脑梗死急性期风痰瘀阻型患者各项神经功能缺损症状，改善患者的炎性反应。