张仲景运用厚朴、枳实探析*

任振勇， 潘万旗， 许前磊， 王 娟， 马素娜， 张 淼

(1.濮阳市人民医院，河南 濮阳 457000； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

自神农尝百草著《神农本草经》以来，历代医药学家广收博采，所著中医本草著作不断涌现，所载中药种类不断丰富，大大发展了中医药学。但在发展过程中，对药物的认识也有争鸣，性味归经不一，甚至相左，功效运用难以统一，给后学者带来很大的困惑。如何继承先辈所学，用好用精中药，提高临床疗效，仍是摆在当代中医人面前的问题。在临床应用中，药物的运用并非药物功效的简单叠加，灵活加减中蕴藏着医者对药物自身特性功效与药物配伍的准确认知。厚朴和枳实关系密切，两者常作为理气药对使用[1]。在现行《中药学》教材中，两者虽一温一寒，但两药均有辛、苦之性，同归脾、胃经，均可行气、祛湿、消积，临床应用类似[2]。同时，历代本草对厚朴和枳实的性味归经、功能主治等认识有所不一[3-8]。这些都很容易给临床医师准确使用带来困难。在张仲景的《伤寒论》[9]《金匮要略》[10]中，既有厚朴、枳实合用的情况，也有单用厚朴而舍枳实、单用枳实而舍厚朴的情况，充分体现了其用药加减之考究，配伍之精良。站在张仲景的视角，系统梳理仲景的药物配伍、病症主治、用药剂量与药味多寡等规律，辨识厚朴和枳实，以便为临床精准运用两味药提供可靠依据，并为探求张仲景用药规律研究提供思路。

1 厚朴、枳实合而用之

《伤寒论》和《金匮要略》所载方剂中，厚朴、枳实合用的共有大承气汤、小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、厚朴七物汤、麻子仁丸、栀子厚朴汤与枳实薤白桂枝汤8首方剂，见表1。

表1 仲景、厚朴枳实合用方剂表

从药物配伍上看：两药同用的情况下，与大黄配伍的频次最高，8方中有6方，占75%；其次是与桂枝配伍，有2方；与芒硝、栀子、芍药、杏仁、瓜蒌、生姜、大枣、甘草等配伍者仅1首。从主治病症来看，两药同用时，8方中有7方病位涉及腹部，主要病症为腹满、腹痛、大便秘结等；另有1方，部位在胸部与胃脘部，主要病症为胸满、胃脘部痞塞不通、胁下气逆上冲心胸。从药物用量来看：两药同用时，厚朴用量最小量为小承气汤中的2两，最大量为厚朴大黄汤中的1斤[11]。8方中，用药剂量为8两的有3方，出现频次最多。枳实的用量在汤剂以枚计算(1枚约等于12 g[12])，用量在3～5枚之间，以4枚为最多。8方中有3方用量为4枚。从组方药物数量来看，在3～7味之间，其中3味药组方的情况最多，在8方中占50%。

2 单用厚朴

张仲景单用厚朴的方有厚朴生姜半夏甘草人参汤、桂枝加厚朴杏子汤、厚朴麻黄汤、半夏厚朴汤、鳖甲煎丸与王不留行散6首，见表2。

表2 仲景单用厚朴方剂表

从配伍药味出现的频次来看：出现频次最高的是半夏，有4首方；其次是生姜、干姜、白芍、甘草，各3首；桂枝、黄芩2首；其他临床常用药如人参、茯苓、大枣、杏仁、石膏、桑白皮、桃仁等仅1首。在配伍中，6首方剂内有姜类，半夏也高频出现。从主治病症来看：厚朴单用不合枳实的情况，主要用于腹胀满、咳喘等。从用量来看：厚朴用量在2～8两(鳖甲煎丸、王不留行散因剂型问题未计算在内)，最小量为桂枝加厚朴杏子汤中的2两，最大量为厚朴生姜半夏甘草人参汤中的8两。从组方药物数量来看，在5～23味之间，以5～9味药的方剂居多。

3 单用枳实

张仲景单用枳实的情况见于大柴胡汤、四逆散、枳实栀子豉汤、栀子大黄汤、橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤、《外台》茯苓饮、枳术汤、枳实芍药散、排脓散10首方剂，见表3。

表3 仲景单用枳实方剂表

从配伍药出现的频次来看：出现频次最高的是枳实-生姜、枳实-芍药配伍，在4首方中出现；其次是柴胡、大黄、栀子、淡豆豉、白术、陈皮，各2首；人参、茯苓、大枣、甘草、桂枝、半夏、黄芩、桔梗等仅1首。其中在生姜、芍药的运用中，枳实-生姜、枳实-芍药配伍的各有3首，枳实-芍药-生姜配伍的有1首。从主治病症来看：病位在心中和(或)胸中的有5首，在心下与腹部的有3首，主要治疗心胸中痞塞、心下满痛等病症。从用量来看：枳实药量(散剂未计算在内)有以枚计，用量为3～7枚；也有以质量计，如橘枳姜汤中枳实为3两、《外台》茯苓饮中枳实为2两。从组方药物数量来看，最少2味；最多8味；2～4味药的方剂在10首中有8首，占80%。

4 厚朴枳实单用合用的对比分析

从药物配伍视角分析：厚朴、枳实合用方“厚朴枳实-大黄”配伍使用特点明显；单用厚朴方必配伍生姜(干姜)，“厚朴-半夏”配伍高频出现；单用枳实方中“枳实-生姜”“枳实-芍药”配伍频次相对较高，但频率也仅为40%，集中趋势不太明显。

从主治病症视角分析：厚朴、枳实合用方者其病在里，症状表现部位主要在腹部，主要病症为腹满痛、大便秘结。单用厚朴方者病在表里兼而有之，病位分散于皮肉筋脉、咽部与胸腹，症状散见为腹胀满、咳喘、梅核气与癥瘕等。单用枳实方者病亦在里，主要病位是心胸和胃脘，主要治疗心胸中痞塞、心下满痛等病症。

从药物用量视角分析：厚朴、枳实的单用与合用之间，两药的用量并无明显差异。整体来看，两药用量在不同病症、病位存在着一定的使用倾向。厚朴的用量，在腹部胀满时重于其他病症时；枳实的用量，病位在心下时重于病位在心胸时；厚朴、枳实合用时两药的用量，病位在下时重于病位在上时。

从药味多寡视角分析：厚朴、枳实合用方组成药味在3～7味之间，3味药的方剂在合用8方中占50%；单用厚朴方的药味数在5味以上，且药味数相对离散，集中趋势不明显，其用药最多的为鳖甲煎丸，药味达到23味；单用枳实方药味数与单用厚朴类比较，明显较少。

5 小 结

厚朴、枳实自《神农本草经》首载以来，历代本草著作对其多有记载，但对两者单用、合用的记载较少。在张仲景所论中，厚朴、枳实两药在太阴、阳明两经疾病中，是其最常用的两味理气药。张仲景合用厚朴、枳实时，用量较重，行气消痞除胀作用更强，作用部位以腹为主，药少力宏，多合大黄、芒硝等攻下之品而用于阳明腑实证；合栀子或瓜蒌、薤白、桂枝等而除寒热之结。单用厚朴，必合姜类，多伍半夏以加强温通之效，盖取“病痰饮者，当以温药和之”“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”[13]之意。单用枳实，作用部位相对偏上，正与唐宗海“枳实以泄胸中之气……仲景凡胸满均加枳实”[14]之意契合；同时，枳实力量威猛, 单用枳实，药少而力专，功强而可取速效，能够消实痞、破坚积、除胸胁痰癖[15]。由此可知，张仲景运用厚朴、枳实具有一定规律，此对后世临床用药具有很好的指导意义。