基于数据挖掘的《中华医典》治疗产后抑郁中医证治规律初探*

马小俊 陈 澈 王全年

产后抑郁(Postpartum depression，PPD)是产褥期出现的抑郁症状，以情绪低落、缺乏兴趣或愉悦感、 精力减退为核心症状，是伴随注意力下降、苦闷、沮丧、自我评价下降等精神障碍性综合症状[1，2]。中医学将产后抑郁归为“郁证”范畴,因病因病机及症状不同，表现多样且复杂[3]。此研究以《中华医典》为数据库，通过整理历代医家治疗产后抑郁证的经典医案，构建古籍方药复杂网络，探索中医古籍中治疗产后抑郁的经典方药及其治法。

1 研究方法

1.1 研究对象以《中华医典》第5版为检索对象，检索并收集《中华医典》中现收录的从秦朝至民国约1000册主要中医典籍，以“产后”为关键词进行检索，获取有关治疗PPD的用药特点及配伍规律的医案。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①参考“郁证”论述，以忧郁不畅、情绪低落、情绪不宁、胸胁胀满，或伴疼痛为主要临床表现的病证，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咳之不出等症状；②医案及方剂信息完整。排除标准：①重复医案或方剂;②未标明药物组成和无主要症状描述的方剂。

1.3 名词术语规范对于中药而言，以中国中医药出版社《中药学》(第9版)教材、《中药大辞典》(第2版)中的名词作为标准,将纳入的中药进行药名的标准化。一药多名则采用中药学的常见名词作为标准,例如:广皮、橘皮等均被命名为陈皮；同一种药物不同的部位,用统一的名称，例如:当归、归尾统称为当归。

1.4 数据库的建立从医案中提取病名、治疗方法及药物组成等信息，用 Excel 2010建立经典方药数据库。

1.5 数据处理规范经典方药数据库中的数据，采用Excel 2010统计药味和药类的频数，基于Python 3，采用apriori算法，对被纳入到医案的药物数据进行相关分析,利用 Gephi构建经典方药复杂网络，分析复杂网络中的用药特点及配伍规律。

2 结果

2.1 用药频次此研究共收录中医古籍 223 部，统计纳入中医医案516个，去重后得到原文217条，纳入232首方剂，共计药物156种，使用药物总次数共2005次，每方平均用药味 8.64 味。

2.2 药物性味归经绘制雷达图及频数分布表，对所有被明确纳入方剂的常用药物的四气、五味、归经数据进行分析统计，性温(1046次)、味甘(1332次)、归于心经(1023次)的药物在古代临床使用频次最高，性寒(787次)、味苦(1018次)、归于肺经(851次)的药物次之。见图1、图2，表1。

图1 药物四气雷达图

图2 药物五味雷达图

表1 药物归经分布

2.3 药物关联分析通过 python 3语言利用其 apriori 算法的功能,以支持度、置信度和共现频次等数据作为评估药物之间相互关联性的重要指标,探索了中医对PPD治疗的一种核心配伍模型及其组合。由于置信度、支持度过高可能导致结果较少或没有统计结果[4],故支持度设0.05,置信度设0.5,结果得到药物关联度较高的核心药对22对,核心药组20组,核心药团4项。后项中药物提取最常用的中药主要为甘草、半夏、茯苓、茯神、当归、人参、酸枣仁和竹茹，与甘草关联度较高的药物为人参、半夏、当归、白术、陈皮和白芍；与半夏关联度较高的药物为陈皮、枳实、竹茹和黄连；与茯苓关联度较高的药物为半夏、陈皮、枳实和竹茹；与茯神关联度较高的药物为酸枣仁和远志；与当归关联度较高的药物为白芍和白术；与人参关联度较高的药物为白术和熟地黄；与酸枣仁关联度较高的药物为远志；与竹茹关联度较高的药物为枳实。提取后项最常见的药物分别为半夏、远志、茯神、茯苓、酸枣仁和当归，多与酸枣仁、陈皮、白术、人参和竹茹配伍。使用频率高、关联强度大的核心药团主要有 3大类:①二陈汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草)；②归脾汤(人参、白术、当归、茯苓、黄芪、远志、酸枣仁、甘草、龙眼肉)去白术、茯苓、黄芪、甘草、龙眼肉；归脾汤(去人参)加茯神；③天王补心丹(生地黄、玄参、天冬、当归、人参、麦冬、丹参、茯苓、酸枣仁、柏子仁、远志、五味子、朱砂、桔梗)去生地黄、玄参、天冬、麦冬、丹参、茯苓、柏子仁、五味子、朱砂、桔梗。见表2～表4。

表2 22对核心药对关联信息

表3 20组核心药组关联信息

表4 4项核心药团关联信息

2.4 网络构建和核心药物分析通过Gephi 0.9.2对方剂数据库中的各种方剂进行数据清洗，将药方做成邻接矩阵，导入Gephi 0.9.2分析软件，其中设节点数量为40，边数为 1390。通过内置统计功能获取药物的介数中心值，根据度中心度值来定义节点大小并进行染色。见图3。

图3 基于度中心度算法所得的核心药组

由图3可见，图中的每一个节点都代表了一种药物，节点的大小取决于节点的度中心度值，介数中心性按逆时针方向逐步减小，药物在各种方剂中互相配伍的概率也逐渐降低。

根据对40味核心药物功效的分析，补益药是使用频次最高的一类药，包括甘草(120次)、当归(112次)、人参(115次)、麦冬(66次)、白术(60次)、白芍(55次)、熟地黄(48次)、黄芪(45次)、大枣(21次)、山药(19次)、沙参(8次)、阿胶(7次)；其次为安神药，包括茯神(82次)、远志(79次)、朱砂(34次)、酸枣仁(48次)、龙齿(32次)、柏子仁(20次)、琥珀(23次)；理气药包括陈皮(46次)、香附(24次)、木香(21次)、枳壳(11次)；清热药包括生地黄(47次)、黄芩(16次)、赤芍(10次)、栀子(14次)；利水渗湿药包括茯苓(83次)；活血化瘀药包括川芎(56次)、丹参(16次)、牛膝(10次)；化痰止咳平喘药包括桂心(48次)、半夏(18次)；解表药包括防风(26次)、柴胡(20次)、细辛(14次)；开窍药包括石菖蒲(36次)；温里药包括干姜(25次)、肉桂(10次)；平抑肝阳药包括牡蛎(11次)。运用Gephi 0.9.2内置louvain算法对节点分类并着色。

如图4所示，模块化将整个网络划分为若干个子模块，同一颜色代表同一模块，节点的大小代表与该节点关联药物的数量，关联数量越多，节点越大。由图4可以看出，整个药物关系网络共分为 4 个模块，当归、生地黄、陈皮、白芍、川芎等为模块1；熟地黄、茯苓、白术、甘草、大枣等为模块2；朱砂、远志、麦冬、茯神、酸枣仁等为模块3；防风、牛膝、干姜、细辛、桂心等为模块5。

图4 PPD治疗核心药物及其配伍

根据核心药物的组合关系及模块划分，结合中医基础知识可以总结出治疗PPD的核心组方为当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草配伍组成八珍汤，其功用为益气补血，镇静安神；柴胡、当归、白芍、白术、甘草、茯苓、牡丹皮、栀子、薄荷、煨姜配伍组成丹栀逍遥散，其功用为疏肝解郁、养血调经；炙甘草、小麦、大枣配伍组成甘麦大枣汤，其功用为养心安神，和中缓急；生地黄、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归、人参、茯苓、酸枣仁、柏子仁、远志、五味子、朱砂、桔梗配伍组成天王补心丹，其功用为滋阴清热，养血安神；茯苓、陈皮、半夏、甘草配伍组成二陈汤，其功用为燥湿化痰，理气和中；柏子仁、党参、炙黄芪、川芎、当归、茯苓、远志、酸枣仁、五味子、朱砂配伍组成柏子养心丸，其功用为补益气血，养心安神；独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、白芍、生地黄、桂心、茯苓、杜仲、牛膝、人参、甘草配伍组成独活寄生汤，其功用为补气血、益肝肾、祛风湿、止痹痛。

3 讨论

随着中国现代科学技术的飞速发展和信息量的爆炸式增加，人们开始运用数据挖掘等技术对古代医案进行了整理和分析,探索和寻找中医古籍中的诊疗经验及方药配伍规律,中医药数据挖掘是中医现代化研究的重要组成部分。数据挖掘技术有利于中医药治疗经验的总结和传承,数据挖掘和复杂的网络数据分析技术能够针对海量的数据资源进行综合整理和分析,进而探索更加深层次的规律,此类技术已经在中医药领域得到了广泛的应用[5]。

3.1 性味归经从药物的四气、五味、归经分布可以明显看出，古代用于治疗 PPD 的中药药性多偏温、寒、平，药味以甘、苦、辛为主，甘能补、能和、能缓，即具有补益、和中、缓急以及调和药性的作用，主要针对人体长期气血亏虚、肝肾阴虚、肾精不足等虚证。苦能泻热、燥湿、坚阴，多数是针对位于人体内的肝阳上亢、风阳上扰、痰浊上蒙等多种实证。从药物归经看分别是心、肺、肝。心藏神，心神失养，人则会感到情绪低落、思维迟缓。心为君主之官，心主不明，则十二官失司，五脏气化失常发为抑郁。肺主气，参与气的生成和调节，使气机条畅。如肺气虚，气行不畅，机体对于外界不良情志刺激的耐受性减弱，容易产生悲伤情绪、行为迟缓、反应迟钝等，因此临床上治疗抑郁症在调四脏同时，还应重视调理肺气[6]。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，主调畅气机，肝藏魂，参与感情、情志活动。《灵枢·本神》：“肝气虚则恐”，肝气通于春，主升发，肝气虚则升发无力，气血不调，决断力下降，人则抑郁，出现“恍惚，尸厥不知人，妄见，少气不能言，时时自惊”，因此，治宜补益肝气，以使气血条畅[7]。若患者情志不遂，最易伤肝，肝疏泄失常则致精神抑郁，所以PPD的发生与心、肺、肝关系密切，这符合 PPD的病因病机，药物入心、肺、肝经，补益心气、肺气，疏肝解郁，恢复气之条畅，这对于改善PPD本质很重要。

3.2 PDD常见治法及方药分析纵观目前中医医家，在深入分析研究PPD的病因病机时,涉及的人体脏腑包括心、肝、脾、肾脏。《中医妇科学》[8]提出此病的发病机制与产褥期生理及病理有关，归纳其病因病机为产后思虑太过，所思不遂，心脾两伤，气虚血弱；产后瘀血内阻，蒙蔽心窍，神明丧失；或素性忧郁，复因情志内伤，肝气郁结。傅萍认为，此病在辨证论治基础上应注重三因制宜，且在辨证中辨明在气在血尤为重要[9]。如春夏之际可予沙参、麦冬等养阴之品；寒冬之际慎用寒凉，可予巴戟天、紫石英等温阳散寒；南方地区气候多湿，可予砂仁、薏苡仁等益气健脾祛湿之品；因人而异，如母乳喂养者可加路路通、通草等通乳散结之品；同时需注重调畅情志。宋立群针对产妇产后体内气血多虚、多痰多瘀的病理特点,进行了临床辨证论治,予以中药益气养血、健脾疏肝,佐以益气补肾、祛瘀祛风化湿等治疗方法，常用归脾汤、四逆散、逍遥散合甘麦大枣汤加减[10]。

此研究主要是通过对大量数据进行挖掘以及分析，并结合现代中医学的理论分析总结得出酸枣仁-茯神等常见药对以及八珍汤、丹栀逍遥散、甘麦大枣汤、二陈汤、柏子养心汤、天王补心丹、独活寄生汤等最典型的治疗PPD方药及其所代表的具体治法。

八珍汤是历代医家研究和治疗PPD 常用的方剂之一。因产后思虑太过，所思不遂，心脾两伤，气虚血弱，可予八珍汤益气补血，镇静安神。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，主调畅气机，肝藏魂，参与感情、情志等活动。若患者情志不遂，最易伤肝，肝疏泄失常则可能导致精神抑郁，丹栀逍遥散养血健脾、疏肝清热，临床常用来解郁清热，调理气机。张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象若神灵所做，数欠神，甘麦大枣汤主之”。《血证论》提出：“三药平和，养胃生津化血；津水血液，下达子脏，则脏不燥，而悲伤太息诸证自去”。此方药虽三味，却甘润平补，具有益心养肝、和中安神的作用；二陈汤健脾燥湿化痰，痰为诸病之源, 变化多端, 错综复杂, 且痰性流动, 无处不到。正如《杂病源流犀烛》云:“痰之为物, 流动不测, 故其为害, 上至颠顶, 下至涌泉, 随气升降, 周身内外皆到, 五脏六腑俱有”。临床中痰湿不化, 可上蒙清窍, 中蒙心窍, 则精神不振, 忧郁不舒, 甚则神昏谵妄[11]。因此二陈汤亦为治疗PPD的重要组方；心藏神，“所以任物者，谓之心”(《灵枢·本神》)，心气虚，气行涩滞，水谷精微不能“奉心化赤”生成血液，心神失养，情绪低落、思维迟缓。心为君主之官，心主不明，十二官失司，五脏气化失常发为抑郁，可予柏子养心汤补益心气，恢复气之条畅[12]。天王补心丹出自于古籍《摄生总要》，方中重用生地黄，一滋肾水以补阴，水盛则能制火，一入血分以养血，血不燥则津自润，是为主药；辅以天冬、麦冬、玄参甘寒滋润以清虚火之效；酸枣仁、五味子敛心气而安心神；人参、茯苓益气宁心；丹参、当归用作补血、养血之助；朱砂、远志、柏子仁养心安神；桔梗载药上行。全方标本兼治，心肾两顾，共奏滋阴养血，补心安神之功；由于产后气血俱虚，肝肾亏虚，经脉失于濡养，腠理不固，或因起居不慎，风寒湿邪乘虚而入，致气血运行受阻，瘀滞作痛，致精神忧郁不舒，当以独活寄生汤补气血、益肝肾、祛风湿、止痹痛，邪正兼顾为法。以上通过数据挖掘所获得《中华医典》医案中常用来治疗PPD的方药及其所代表的治法在现代PPD临床治疗中依然存在着广泛应用。因此，古代中医古籍的挖掘与梳理对中医经验的传承与发展具有重大意义。

3.3 研究的局限性此研究主要采用关联分析和复杂网络方法，总结中医治疗PPD的处方配伍规律及核心治疗方法，这一研究的结论主要是基于《中华医典》中医案的一部分而研究得出的，可能存在一定的局限性。如临床常用疏肝解郁类的中药来治疗产后抑郁，如柴胡。但是结合此研究的最终结果,疏肝解郁类中药支持度并没有达到预期的高度,这可能与原始数据的代表性和样本量有关。因此，计算机操作的结果需要结合专业知识进行理解和解释，并在临床实践中反复验证。