化湿—补气—养阴阶梯疗法治疗慢性疲劳综合征临床观察*

武永利 马晓秀 杨 磊 李 春

慢性疲劳综合征(Chronic Fatigue Syndrome，CFS)于1987年由美国疾病控制中心(CDC)命名，是一组以长期极度疲劳(包括体力及脑力疲劳)为主要突出表现的全身性症候群[1]，常常伴随着身体乏力、睡眠节律紊乱、头痛、肌肉痛、低热、咽炎和抑郁等症状[2]，休息后不能缓解，理化检查又没有器质性病变[3]。随着现代人们快节奏、高质量的生活环境，该病的发生率逐年上升。在中医学中并没有CFS病名的记载，结合其临床表现，中医证候以虚证为主，属于“懈怠”“虚劳”等范畴[4]，人们现在工作及生活环境中精神压力大，饮食无规律、无节制，缺乏锻炼，消耗少等，致使机体痰湿内阻，脾气虚弱致纳化失常，气阴两虚，出现CFS一系列症状，该病治疗应先化湿祛浊、通利气道，再健运脾土、补气化痰，最后益气养阴，调和阴阳，循序渐进，治病求本。此课题组在治疗CFS方面有丰富的临床经验，并取得了良好的临床效果，现将“化湿—补气—养阴”阶梯疗法治疗慢性疲劳综合征报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2019年11月在宁夏医科大学总医院、银川市兴庆区永寿堂中医诊所符合病例筛选标准的100例患者。按1∶1的比例随机双盲分配至治疗组和对照组，每组50例。治疗组中男20例，女30例；平均年龄(49.08±14.59)岁；平均病程(7.33±6.19)个月。对照组中男23例，女27例；平均年龄(48.72±13.99)岁；平均病程(8.11±7.02)个月。2组在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 CFS相关标准

1.2.1 诊断标准标准参照美国CDC于1994年修订的慢性疲劳综合征诊断标准[5]：①患者具有临床评定的、不能解释的、持续的或反复发作的慢性疲劳，该疲劳是新的或有明确的开始(如非终身的)，不是持续劳力的结果，休息后不能充分缓解，并已导致工作、教育、社会或个人活动水平较以前有明显的下降。②下述的症状中同时出现4项或4项以上，且这些症状已经持续存在或反复发作6个月或更长的时间，但不应该早于疲劳：劳力后的不适超过24 h；不能解乏的睡眠；一种新的类型、模式或严重程度的头痛；肌肉痛；颈淋巴结或腋淋巴结触痛；无关节红肿的多关节疼痛；咽喉痛；严重的短期记忆或集中注意力障碍。

1.2.2 纳入标准①符合诊断标准的CFS患者[5]；②年龄在18～70岁者；③结合病史及实验室检查，无其他能解释慢性疲劳的病因可能性；④签署知情同意书。

1.2.3 排除标准①可以解释慢性疲劳病因的疾病，如心血管、风湿免疫、感染、传染、精神病学疾病等；②妊娠或哺乳期妇女；③术后或严重睡眠障碍者；④病态肥胖症，BMI>40 kg/m2者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组“化湿—补气—养阴”阶梯治疗。第1个疗程使用四仁清湿汤治疗，药物组成: 炒薏苡仁、炒麦芽、炒谷芽各30 g，飞滑石20 g，冬瓜子、苦杏仁、厚朴、清半夏、淡竹叶、绵萆薢、火麻仁、炒槟榔各15 g，砂仁、泽泻各10 g，炙甘草6 g。煎药以水7 L，煮取300 ml，温服，每日1剂，共治疗3周。第2个疗程使用补气化痰汤治疗，药物组成：炙黄芪30 g，瓜蒌25 g，当归20 g，太子参、炒槟榔、火麻仁、化橘红、竹茹、浙贝母各15 g，陈皮、炒白术各10 g，柴胡8 g，炙甘草6 g，升麻5 g。煎药以水7 L，煮取300 ml，早晚温服，每日1剂，共治疗3周。第3个疗程使用益气养阴汤治疗，药物组成：炙黄芪30 g，当归、白扁豆各20 g，太子参、沙参、玉竹、麦冬、天花粉、石斛各15 g，陈皮、炒白术、冬桑叶各10 g,柴胡8 g，生甘草6 g，升麻5 g。煎药以水7 L，煮取300 ml，温服，每日1剂，共治疗3周。1周为一个疗程，每个疗程口服上述疗程期间的汤剂。

1.3.2 对照组甘麦大枣汤治疗。药物组成：炙甘草10 g，浮小麦60 g,大枣10 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g。煎药以水7 L，煮取300 ml，早晚温服。每日1剂，3周为一个疗程，共治疗3个疗程。各组治疗期间均不得使用其他有治疗作用的药物。

1.4 观察指标分别于治疗前后对患者临床症状、疲劳评定量表-14 (Fatigue Scale-14, FS-14)、健康状况调查问卷SF-36 (the Short Form-36 Health Survey, SF-36)进行评价。评价均由此课题组外第三方完成。CFS临床症状按轻、中、重程度分级并包括8个次要兼证，临床总症状积分和2～11分为轻度疲劳，12～17分为中度疲劳，18～27分为重度疲劳。FS-14是可以反映躯体疲劳及脑力疲劳的量表，躯体疲劳分值最高为8，脑力疲劳分值最高为6，总分值最高为14，分值越高，反映疲劳越严重。SF-36目前被认为是一种标准化的测量生活质量的调查工具[6]，是由美国波士顿健康研究所研制，被广泛应用于人群健康状况检测、疗效的评价[7]、慢性病的健康检测评估中，在国内外测试结果中有较好的信度和效度[8，9]。该问卷包括36个条目，概括9个领域，分别为躯体功能(PF)、躯体角色(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)和健康变化(HT)。全面概括了心理、生理功能以及主观感受等方面的健康概念，吸取了不同生命质量测量量表的优点，总体评价了“生理健康”和“精神健康”2大类(此次研究统计前8个领评分)。

1.5 中医证候疗效评定标准参照尼莫地平法：疗效指数N=(疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。①痊愈：治疗后各症状消失，证候积分疗效指数N≥95%；②显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分疗效指数N≥70%且<95%；③有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分疗效指数N≥30%且<70%；④无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分疗效指数N<30%。

1.6 意向性分析(ITT)试验过程中，针对脱落的受试者，将第一次的观察结果归纳治疗前分析中，并持续观察该受试者的结果到试验结束，使得各组在治疗结束后人数不变；在对疗效评价时，该脱落病例评价为未愈。

1.7 统计学方法分类及等级资料用χ2检验，样本均数比较用t检验或Wilcoxon秩和检验；组内前后比较用配对t检验或Wilcoxon配对秩和检验。统计计算采用SPSS 27.0统计软件完成。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状评分及疗效2组治疗前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组在用阶梯疗法治疗后，相对比甘麦大枣汤治疗，差异有统计学意义(t=2.54，P=0.01)，总体有效率98.0%(χ2=5.98，P=0.01)，阶梯疗法疗效优于甘麦大枣汤。见表1、表2。

表1 2组CFS患者治疗前后临床症状评分比较 (分，

表2 2组CFS患者疗效比较 (例，%)

2.2 FS-14评分2组患者在治疗前，不管是躯体疲劳、脑力疲劳还是总分，其评分均差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗结束后，相对比治疗前，患者在躯体疲劳、脑力疲劳及总分差异有统计学意义(P<0.5);治疗组在躯体疲劳、脑力疲劳及总分的比较上，明显优于对照组(P<0.5)，表明阶梯疗法在缓解躯体疲劳及脑力疲劳上明显优于甘麦大枣汤组。见表3。

表3 2组CFS患者治疗前后FS-14评分比较 (分，

2.3 SF-36评分2组患者8个健康维度在治疗前相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者的8个健康维度评分在治疗后，相比较治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，即阶梯疗法和甘麦大枣汤针对CFS患者的躯体功能(PF)、躯体角色(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)都具有有效性。2组患者治疗后，治疗组在用阶梯疗法治疗后患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、MH相比较对照组甘麦大枣汤治疗，差异均有统计学意义(P<0.05),但治疗后，2组情感职能(RE)比较，差异无统计学意义(t=0.001，P=0.98)。见表4。

表4 2组CFS患者治疗前后SF-36评分比较 (分，

2.4 安全性评价在对本临床研究的100例受试者治疗过程中，治疗组在实施第一阶梯治疗时有2例出现大便溏薄，便次增多现象，考虑与第一阶梯化湿药物有关，属正常现象，嘱患者正常用药，观察第二阶梯治疗后，患者症状消失； 对照组有2例脱落，其1例因个人原因失访，另1例因治疗无效改为其他治疗。在数据处理时，脱落病例的最后一次评分的结果作为试验结束后的数据，脱落病例在最终疗效评价时评价为无效。整个临床试验过程未出现不良事件。

3 讨论

随着社会的进步，科技的发展，生活节奏的加快，导致人们心理压力加重及身体抗疲劳能力减退，严重影响患者的日常工作和生活质量。有调查显示，世界各地CFS报道的患者日益增多[10]。国内外研究调查表明，CFS的发病机制尚不明确。现代医学还缺乏有效的治疗方法，例如使用抗抑郁、类固醇药物只对其并发症有一定作用，如沮丧、失眠和肌肉酸痛等，但没有足够的数据证明其治疗CFS有效[11]。小剂量的糖皮质激素作用持续时间较短，大剂量则会导致不良作用(肾上腺机能抑制)，反而不利于治疗[12，13]。而中医药治疗擅长于调节整体功能，在临床治疗上有独特的优势。因此，运用中医药防治CFS具有良好的应用前景和临床价值。

CFS的中医辨证分型纷繁复杂[14]，但结合现代人的生活方式及体质，其病因不外乎痰湿内阻，脾气虚弱致纳化失常，气阴两虚。其病机关键主要分为以下3点：①痰湿内阻、脾气虚弱。CFS以虚实夹杂证者为多见, 实者责之于湿，虚者责之于气，痰湿中阻、气机不畅是发病的关键。《素问·生气通天论》云:“因于湿, 首如裹, 湿热不攘, 大筋短, 小筋弛长”。湿邪阻遏了阳气, 使清阳之气不能上升,导致头重如裹, 肢软乏力。邪非人之素有, 邪去者正自安, 故以《温病条辨》中的三仁汤加减而来的四仁清湿汤以祛湿化浊，益气健脾，方中的砂仁、冬瓜子、炒薏苡仁、厚朴等有化湿功效，火麻仁、苦杏仁等通便的功效使有形之湿邪有所去处，辅以炒薏米、炒谷芽以健脾益气。②脾胃气虚，纳运乏力。“脾宜升则健，胃宜降则和”脾胃之气升降协调，共同完成饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、传输。若脾气虚弱而不能升清，浊气亦不得下降，则上不得精微之滋养而见头目眩晕，精神疲惫；中有浊气停滞而见腹胀满闷；下有精微下流而见便溏、泄泻。以补中益气汤加化痰药物组成的补气化痰汤，以补气健脾纳运的同时，当先化湿祛浊，方中化橘红、竹茹、浙贝母、瓜蒌等有祛湿化痰功效，再加炙黄芪、当归、太子参、陈皮以健脾益气。③纳化失常，气阴两虚。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。脾胃脏腑之气充盛，则化生津液的力量增强，人体津液充足。若脾气的运化及胃肠的吸收功能虚亏或失调，则会影响津液的生成、输布和排泄，破坏津液代谢的协调平衡，导致津液的生成不足，或耗损过多，或输布与排泄障碍，水液停滞等多种病理改变。若津液不足，失去滋润与濡养的作用，则会使皮毛、肌肉、关节受到影响，脏腑组织的生理结构也可能遭到破坏。以沙参麦冬汤加减的益气养阴汤以益气养阴，方中沙参、玉竹、麦冬、天花粉、石斛均具有滋阴作用，再加炙黄芪、当归、柴胡、升麻补气升阳。于中医理论的基础上，运用“化湿—补气—养阴”阶梯疗法治疗慢性疲劳综合征：应先化湿祛浊，通利气道；再健运脾土，补气化痰；最后益气养阴，调和阴阳；循序渐进，治病求本。

CFS临床症状量表能反应疲劳的严重程度，包括机体的疼痛、情绪的影响等作出评价。此研究显示，2组患者治疗前后的CFS临床症状评分差值比较差异有统计学意义，说明阶梯疗法对CFS的改善程度大于甘麦大枣汤。 FS-14量表可反映躯体疲劳及脑力疲劳，随着现代人生活节奏加快，工作及精神压力大，疲劳也需从多方面考虑，而FS-14量表则可以从不同层次来分析疲劳的原因及轻重，对评估CFS患者真实状态有很重要作用。研究中显示，阶梯疗法能很好地改善CFS患者躯体及脑力疲劳。SF-36量表从心理、生理、功能以及主观感受等方面对患者进行评价，是一个能全面对患者生存质量进行评价的量表，总体分为身体健康及精神健康2大类。此研究中，除精神健康中的情感职能外，阶梯疗法亦能很好地提高CFS其余健康维度的变化，提示阶梯疗法可很好地改善患者躯体健康及对社会的认知等。针对此次研究过程中出现脱落的病例，为使保证资料的完整性，及脱落病例所带来的偏倚，采用了意向性治疗分析[15]，避免了研究中产生的偏倚产生的误差。

此临床研究对照组采用甘麦大枣汤治疗，该方药出自张仲景《伤寒杂病论》，由甘草、小麦、大枣3味药组成，具有养心安神、和中缓急、补脾益气等功效，适用于脏躁证，但随着应用的进展，又可治疗眩晕、失眠、抑郁、更年期综合征、疲劳综合征等[16]，故择为此试验的对照组对此研究具有可比性。

综上所述，“化湿—补气—养阴”阶梯疗法治能明显改善患者疲劳症状，提高患者生存质量，有很好的临床疗效。