穴位贴敷联合地屈孕酮片治疗复发性流产临床观察

余 凯 廖淑英 何 莺

复发性流产是常见的妊娠疾病且近年来的发病率明显升高，对患者及家庭均造成负面影响[1]。不明原因复发性流产(Unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)是最常见的复发性流产、占比超过50%，但目前尚无有效的治疗手段、患者的成功率较低。近年来，母胎免疫耐受在妊娠维持中的作用受到了越来越多的重视，这一免疫耐受发生异常会造成流产的发生；相关研究报道，Th1/Th2、Th17/Treg免疫应答的紊乱均与URSA的发病有关[2]。

中医治疗在调节免疫应答方面具有独特优势，URSA属于中医理论中“滑胎”范畴，多由肾气虚弱、胎失所养引起，使用菟丝子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女贞子等中药材能够起到益气养血、清热安胎的功效。国内向英等[3]的研究证实，在补肾活血方的基础上采用菟丝子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女贞子进行穴位敷贴治疗能够提高复发性流产患者的妊娠率并调节免疫细胞因子IL-10、TGF-β1的含量，但穴位贴敷治疗与西医手段联合使用治疗URSA的疗效未见报道。为此，本研究将以2019年6月—2020年10月就诊的104例URSA患者为对象，分析穴位贴敷联合地屈孕酮片治疗URSA的疗效及对免疫应答的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月—2020年10月就诊的URSA患者。共纳入符合标准的104例患者，采用随机数字表法分为观察组52例、对照组52例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者取得知情同意。2组患者年龄、不孕病程、流产次数、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准西医诊断参照《复发性流产诊治的专家共识》[4]中的相关诊断标准，中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中的相关诊断标准。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合复发性流产的西医诊断标准及中医诊断标准；对本研究的药物无过敏史；自身抗体、抗磷脂抗体等均为阴性；内分泌激素无异常。排除标准：男方存在少弱精子症或无精子症；女方生殖系统发育异常；遗传疾病所致不孕；合并生殖道感染；合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病。剔除标准：未按要求治疗及复诊；出现不耐受；自愿退出者。

1.4 试剂及仪器酶联免疫吸附试剂盒为上海西唐公司，流式细胞分析试剂盒及相关抗体均购自赛默飞公司，Attune NxT流式细胞仪为赛默飞公司。

1.5 方法确诊妊娠后，对照组患者给予地屈孕酮片治疗，用法：10 mg/次，口服，2次/d。观察组给予穴位贴敷联合地屈孕酮片治疗，地屈孕酮片的用法同对照组，穴位贴敷方法如下。将菟丝子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女贞子5味中药加工成细末，每日新鲜配置，加入蜂蜜作为溶剂、调成糊状并制作成直径1 cm的药丸，将药丸贴在双侧太冲、涌泉，2次/d，4～6 h/次。2组均从妊娠5周末、即35 d时开始治疗，至妊娠12周末为治疗截止的观察点。

1.6 观察指标①所有患者均观察妊娠结局，记录流产率。②治疗前(妊娠5周末)及治疗后(妊娠12周末)时，采集空腹肘静脉血5～8 ml，采用酶联免疫吸附试剂盒检测白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-4(interleukin-4，IL-4)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)的含量，采用流式细胞术检测Th1、Th2、Treg、Th17的含量。③临床疗效，参照第7版《妇产科学》[6]及党慧敏等[7]的研究进行临床综合疗效的判定，妊娠超过20周且B超检查提示胎儿发育正常为治愈；妊娠超过以往流产的最长孕周、但未超过20周为好转；妊娠未超过以往流产的最长孕周即发生流产为无效。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]及党慧敏等[7]的研究进行中医证候疗效的判定，治疗前(妊娠5周末)及治疗后(妊娠12周末)时，分别评价患者的中医证候积分，采用尼莫地群法计算疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%，疗效指数≥70%为痊愈、30%～70%为好转、<30%为无效。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0软件录入数据并进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示、组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示、组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱落情况所有患者均完成治疗，未出现未按研究要求治疗及复查者，也未出现不可耐受的患者、不良事件退出者，无自愿退出者。

2.2 临床综合疗效观察组患者的总有效率及治愈率均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床综合疗效比较 (例，%)

2.3 中医证候疗效观察组患者的总有效率及痊愈率均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者中医证候疗效比较 (例，%)

2.4 妊娠结局观察组患者流产9例、流产率17.31%，对照组患者流产20例、流产率38.46%。观察组患者的流产率明显低于对照组(χ2=5.786、P<0.05)。

2.5 血清细胞因子含量治疗前，2组患者的血清IL-2、IL-4、IL-10、IL-17含量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的血清IL-2、IL-17含量较治疗前降低，IL-4、IL-10含量较治疗前升高，且观察组患者的血清IL-2、IL-17含量显著低于对照组，IL-4、IL-10含量显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后血清细胞因子含量比较

2.6 外周血免疫细胞含量治疗前，2组患者的外周血Th1、Th2、Th17、Treg含量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的外周血Th1、Th17含量较治疗前降低，Th2、Treg含量较治疗前升高，且观察组患者的外周血Th1、Th17含量显著低于对照组，Th2、Treg含量显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后外周血免疫细胞含量比较

2.7 安全性本研究过程中观察组和对照组内均未发生不良事件。

3 讨论

复发性流产中URSA超过50%，病因不明、临床上尚无有效的治疗手段。现代生殖免疫理论认为，妊娠的过程是半同种移植的过程，母胎界面免疫耐受的建立在妊娠维持中起到关键作用，适度的免疫耐受既能避免胎儿被母体排斥、又能防止过度侵入。地屈孕酮是天然性孕激素，用于URSA的治疗可以补充黄体功能、减少子宫肌兴奋性、调节母胎界面免疫应答[8]，但整体治疗效果并不理想、患者流产率仍较高。

中医认为URSA属于“滑胎”范畴，病机在于肾气虚弱、胎失所养，在此基础上发生胎漏、胎动不安，严重者发生滑胎。瘀血内阻是贯穿滑胎全过程的中医病证，使用中医治疗URSA时应当以补肾活血、益气养血、滋阴固本为基本原则[9]。菟丝子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女贞子是临床上常用的几味中药材，菟丝子能够补肾滋阴，桑寄生能够益气养血，杜仲、山萸肉能够益母壮胎、补肾固本。向英等[3]研究使用以上几味中药拟定了补肾活血方、同时也在穴位贴敷时使用以上几味中药刺激太冲穴和涌泉穴，联合治疗复发性流产取得了积极疗效。本研究在地屈孕酮片的基础上参照向英等[3]的研究使用穴位贴敷治疗URSA，通过临床综合疗效及中医证候疗效的评价可知：联合使用穴位贴敷治疗的观察组患者具有更高的治愈率、痊愈率及总有效率，说明在地屈孕酮片的基础上加用穴位敷贴能够改善URSA的治疗效果。

近年来多项临床研究和基础研究均证实穴位贴敷能够调节免疫应答，对慢性阻塞性肺疾病患者、梗阻性黄疸患者、先兆流产患者、哮喘大鼠的Th1/Th2、Treg/Th17免疫应答具有改善作用[10]。在妊娠过程中，Th1/Th2向Th2偏移、Treg/Th17向Treg偏移参与母胎界面免疫耐受的建立。Th1细胞主要介导细胞免疫应答，分泌IL-2、IFN-γ并引起免疫排斥；Th2细胞能够抑制Th1细胞的功能，分泌IL-4、IL-5并引起免疫耐受；Treg细胞具有负性免疫调控作用，分泌IL-10并抑制免疫排斥、促进免疫耐受；Th17细胞具有促炎活性，分泌的IL-17能够破坏母胎界面的免疫耐受。

已有多项研究报道，不同的中医治疗手段对URSA患者的Th1/Th2平衡、Treg/Th17平衡具有调控作用[11]，本研究在使用穴位贴敷治疗URSA后分析了上述免疫应答的变化，结果显示：2组治疗后血清IL-2、IL-17含量及外周血Th1、Th17含量较治疗前降低，血清IL-4、IL-10含量及外周血Th2、Treg含量较治疗前升高，说明单用地屈孕酮或联合使用地屈孕酮及穴位贴敷均能调控URSA患者的Th1/Th2、Treg/Th17免疫应答，与既往地屈孕酮改善URSA患者免疫应答的报道一致；进一步的比较可知：观察组患者治疗后的血清IL-2、IL-17含量及外周血Th1、Th17含量显著低于对照组，血清IL-4、IL-10含量及外周血Th2、Treg含量显著高于对照组，说明在地屈孕酮片的基础上加用穴位敷贴能够改善URSA患者Th1/Th2、Treg/Th17免疫应答。

综上所述，穴位贴敷联合地屈孕酮片治疗URSA能够取得积极疗效、降低流产率，同时也能调节Th1/Th2及Th17/Treg免疫应答、使Th1/Th2向Th2偏移、Th17/Treg向Treg偏移，有利于维持免疫耐受。